凝血常规异常的术前评价与准备.ppt

凝血常规异常的术前评价与准备 意义 正常凝血机制 凝血常规的检查项目及临床意义 围手术期凝血功能异常的原因 围手术期凝血常规异常患者的治疗 出凝血异常是麻醉与手术常遇到的血液学问题。异常出血普通外科手术期间的发生率为0.05～4％，心血管手术期间可达12％。凝血常规的检查有助于在术前了解患者的止血功能有无缺陷，以事先有所准备，防止术中大出血以致措手不及。 生理性止血 凝血过程示意图 纤溶过程示意图 检查项目 凝血酶原时间(PT) 活化部分凝血活酶时间(APTT) 凝血酶时间(TT) 纤维蛋白原(FG) D-二聚体含量 血浆凝血酶原时间(PT) 原理：受检血浆中加入组织凝血活酶和钙离子，使凝血酶原转变为凝血酶，后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白所需要的时间。PT是反映外源性凝血系统的筛选实验。参考值：1.11～13s(11～14s)，超过正常对照值3s为异常。 2.凝血酶原比值（PTR）：1.0 ± 0.05 3.国际标准化比值（INR）：1.0 ± 0.1临床意义： PT延长：先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症，先天性凝血酶原缺乏症及纤维蛋白原缺乏症；获得性多见于DIC、肝脏疾病、阻塞性黄疸、维生素K缺乏症、血循环中抗凝物质增多；使用某些药物，如阿司匹林、利尿剂等。??? PT缩短：先天性Ⅴ因子增多症、高凝状态、血栓性疾病、口服避孕药，使用某些药物，如洋地黄等。 口服抗凝剂的监测：PT是监测口服抗凝剂的首选试验。口服抗凝剂的过程中，（1.5～2.0）PT；PTR（1.5～2.0）；INR（2.0～3.0）。 ??血小板计数小于50×109/L，PT延长超过正常4秒是肝活检、外科手术包括肝移植的禁忌症。 活化部分凝血活酶时间(APTT) 原理：在受检血浆中加入部分凝血活酶磷脂悬液，在Ca2+ 的作用下观察血浆凝固所需要的时间。是内源性凝血系统的筛选试验。 参考值：32～43s(25～37s)。较正常对照值延长10s以上为异常。 临床意义： APTT延长：先天性因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏，如血友病甲、血友病乙、Ⅺ因子缺乏症；后天性凝血因子缺乏，如肝病、阻塞性黄疸、使用阿司匹林、肝素等药物；继发性、原发性纤溶亢进、DIC；血循环中有抗凝物质。??? APTT缩短：见于高凝状态、血栓性疾病等。??? 注意：时间缩短应预防高凝引起的并发症。 血浆凝血酶时间(TT) 原理：受检血浆中加入标准化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，纤维蛋白原转变成纤维蛋白，使血浆凝固所需要的时间。 参考值：正常对照为16～18s(12～16s) ，比正常对照延长3s以上为异常。 临床意义： TT延长：主要反应血液中有肝素类抗凝物质存在，也于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症。 TT降低：无临床意义。 血浆纤维蛋白原(FG) 凝血酶比浊法 原理：在受检血浆中加入一定量的凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原转变成纤维蛋白，通过比浊原理计算FG的含量。 参考值：2～4g/L。 临床意义： 增高：见于急性心梗，糖尿病，妊高症，休克，恶性肿瘤等。 降低：见于DIC消耗性低凝期及纤溶期，重症肝炎，肝硬化等。 血浆D-二聚体 原理：1.乳胶凝集法；2.ELISI法 参考值：1.DD0.5mg/L; 2. DD200μg/L. 临床意义：DD是纤溶酶作用于交联纤维蛋白的特异性分子标记物，在继发性纤溶（骨折）时，阳性或增高，原发性纤溶不高。 临床应用 ??? (1)如果APTT延长，PT、TT、FG正常，临床上有出血，建议做凝血因子确定性实验，确定血友病类型；临床上无出血，建议做血浆因子的促酶活性检查，确定是否为因子Ⅻ缺乏症。 (2)如果PT延长，APTT、TT、FG正常，多见于Ⅶ因子缺乏症。??? (3)如果APTT、PT均延长，TT、FG均正常，建议做检查确定是否为因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ或多个因子缺乏症。建议做肝功能检查，确定是否为肝脏疾病。??? (4)如果APTT、PT、TT均延长，FG降低，建议确定血液中是否存在抗凝物质，否则为低纤维蛋白原血症。??? (5)如果血凝常规与血小板均异常，建议做弥散性血管内凝血(DIC)方面的检查。 出凝血异常的临床表现 自发性或轻微创伤后出血难止； 出血呈广泛性或局限性，常发生于多个部位或寻常部位； 出血反复发作，且持续时间较长； 无法解释的手术或创伤时出血； 一般止血药物效果差，血液制品治疗效果好； 大部分病人有明显的出血史或家族史。 围手术期凝血功能异常的原因 血小板减少或功能不全 肝功能不全