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上海市乙类大型医用设备配置申请表含可行性报告申请单位医疗机构等级法人代表设备名称主管部门申请日期年月日上海市卫生和计划生育委员会编制填表说明本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构均应填报本表有关栏目并报上海市卫生和计划生育委员会表由申请机构填写表医院业务数据信息以上一年度为准表为医疗机构申请增配设备时填写首次申请配置不填表医院论证小结应包含拟选购设备的厂家设备型号及与其他厂商的同类设备的比较有无维修能力或维修站购置经费来源配套设施的估价贷款购置的设备有无偿还能力人员技术力量如何等表由市卫
上海市乙类大型医用设备
配置申请表
（含可行性报告）
申 请 单 位
医疗机构等级
法 人 代 表
设 备 名 称
主 管 部 门
申 请 日 期 年 月 日
上海市卫生和计划生育委员会编制
填 表 说 明
1.本市辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表有
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