高危药品的定义.pptVIP

医院高危药品管理和风险防范首都医科大学附属北京天坛医院药剂科 任淑萍 2012.6.13 提纲 （1）高危药品的背景介绍和概念 （2）高危药品引起的典型案例 （3）高危药品的常见风险因素 （4）高危药品风险防范方法 (5) 我院高危药品管理制度及措施 《To Err Is Human: Building a SaferHealth System》 报告的主要结论： 美国每年因医疗差错致命的人数约44 000-9 8000 之间超过车祸、乳腺癌和艾滋病死亡人数 用药差错是医疗差错的重要原因之一 它是医疗领域中的第一个病人安全报告，它打 破了环绕在医疗差错及其后果周围的沉默，具有里程碑式的意义 ??它并没有将矛头直接指向制造这些差错的保健专业人 员 主要目的是创造一个更加安全的卫生保健系统 患者安全引起关注：医学科学院 每年报告 美国每年“至少有 44,000” 甚至可能 “高达 98,000” 患者因 “医疗差错”而死亡 美国死因排位第8 对比: 车祸 ：43,000 例死亡 乳腺癌：42,000 例死亡 Retrospective analysis of mortalitiesassociated with medication errors 对1993-1998年美国FDA’s Adverse Event Reporting System中的5366份用药差错病例报告进行了回顾性分析 68.2%（3660例）给病人造成了严重后果，9.8%（469例）导致病人死亡 研究表明，导致病人死 亡的前3位的差错类型依次是 给药剂量不当(40.9%) 使用了错误药品(16%) 给药途径错误(9.5%) 1995年，澳大利亚Wilson等调查指出：16.6%的住院患者与医疗不良事件相关，其中，4.9%导致死亡，13.7%导致永久性残疾。50%的不良事件是可以预防的。 2000年6月，英国National Health Service的研究显示：10%的住院患者与不良事件相关；每年不良事件超过85万件，每年至少400人因医疗伤害而死亡或严重伤害；药物导致的严重不良事件多达1万件 我国的药品安全现状 据统计，2002年全国各级人民法院受理的医疗诉讼案件多达170万件，涉及药物纠纷的占37.0% 近年来，药害事件层出不穷“齐二药”、“欣弗”、“广东佰易”、“甲氨蝶呤”、“刺五加” 目前,我国正处于食品药品安全风险高发期和矛盾凸现期 上海华联产甲氨喋呤严重不良反应 甲氨喋呤常见不良反应： 口腔溃疡 （发生率20％） 肝功损伤 骨髓抑制 上海华联产甲氨喋呤严重不良反应 时间： 2007年6-8月 病例：全国约200例(上海、广西、北京、安徽、 河北、河南等地) 起病原因：腰穿鞘注上海华联产甲氨喋呤后一般15－ 30天出现 发病率：20-50％ 症状：双下肢软瘫、尿潴留/尿失禁 体征：运动功能丧失、感觉功能减弱 诊断：神经根损伤、轴索损伤 批号：2007-04-03 2007-04-05为主 the Joint Commission for Accreditation of Health care Organization 1995年，美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）建立了警讯事件(sentinel event)制度。 警讯事件是指不希望发生的病人死亡或对病人身体或心理造成严重伤害的事件。 目的是鼓励医疗机构主动报告自身差错，通过对报告的差错进行记录、分类和分析，发现引发差错的潜在原因，改善系统，防范类似事件再度发生 1995年报告的警讯事件中，89个案例与药物差错相关。 the Institute for Safe Medication Practices 1995－1996期间，美国医疗安全协会(the Institute for Safe Medication Practices，ISMP)进行了一项调查，目的是调查最可能给患者带来伤害的药物 。 共有161个医疗机构提交了研究期间内发生的严重差错，研究表明，大多数导致死亡或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的。 高危药品（High-Risk Medication） 定义 若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为“高危药品”(high-risk medication / high-alert medication) 特点 出现的差错可能不常见，但一旦发生后果非常严重，如导致病人死亡或严重器官损伤 高危药品目录 2003年ISMP第一次公布了高危药品目录，并在2007年、2008年进行了两次更新