城排水许可证核发申请表.docVIP

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 城市排水许可申请表 排水户名称（章） 排水项目名称 填 表 日 期 申 请 类 别： 首次申请〔 〕 延期申请〔 〕 填写说明 1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。 2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。 4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。 7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。 8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。 一、基本情况： 申请单位 地 址 邮 编 法定代表人 电 话 手 机 联系人 电 话 手 机 排水（建设）项目名称： 经营项目或产品 生产产品种类： 主要原料： 用户（项目）性质 □厂矿企业 □物业小区 □宾馆饭店 □洗车场 □其它 排水水质类别 □工业污废水 □居民生活排水 □宾馆饭店排水 □洗车废水 □其它 用水量（m3/日） 总用水量 其 中 自来水量 其 中 自备水量 污水处理方式 （□中打“√”） □自行处理 污水处理 工 艺 □委托处理 外排口序号 管道种类 （污水、雨水、合流） 管径（mm） 排水量 （m3/日） 排 水 去 向 （路名、河道名） 有无专用检测井（或在线监测装置） 1 2 3 4 5 排水管网平面图（可附图）： 注：包括排水平面布置图、有关专用检测井、污水排放口位置和口径的图纸及说明材料 二、排水户排水水质情况 序号 项目名称 最高浓度（mg/L） 序号 项目名称 最高浓度（mg/L） 1 温度（℃） 19 总铅 2 pH值 20 总铜 3 悬浮物 21 总锌 4 易沉固体（15min） 22 总镍 5 油脂 23 总锰 6 矿物油类 24 总铁 7 苯系物 25 总锑 8 氰化物 26 阴离子表面活性剂（LAS） 9 硫化物 27 六价铬 10 挥发性酚 28 硫酸盐 11 生化需氧量（BOD5） 29 硝基本类 12 化学耗氧量（CODCr） 30 氨氮 13 溶解性固体 31 总砷 14 有机磷 32 总铬 15 苯胺 33 总硒 16 氟化物 34 磷酸盐（以P计） 17 总汞 35 色度（倍） 18 总镉 备注 申请单位须按要求提交由具有排水水质检测资质机构出具的检则报告单 三、变更项目情况 变更项目提出日期： 变 更 原 因 变 更 内 容 新（减）增排水量（立方米/日） 新增（减）排水口（个） 新增有害物种类及其最高浓度 四、申请人的补充说明和承诺： 申请人需要补充说明的事项： 申请人承诺： 1、按照城市排水许可证书规定的排放污水种类、总量、时限、污水排放口位置和数量，排放的污染物种类和浓度等排放污水。 2、按照《污水排入城市下水道水质标准》（CJ3082—1999）、《污水综合排放标准》（GB8978—1996）的有关规定排放污水。 3、本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核准）机关无关。 4、若有书面材料需通知申请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。 申请单位（个人）： （签章）： 年 月 日 五、审核、审批情况： 审 核 部