跌倒病人RCA分析.ppt

护理不良事件RCA分析--防跌倒专题 前 言 跌倒高危科室 RCA分析 主 要 内 容 1 2 3 4 第一阶段个案发生过程 第二阶段近端原因分析 第三阶段根本原因确认 第四阶段发展改善行动 What How Why Action RCA小组成员：护士长，科室护士 问题：一名患者在入厕时跌倒 资料收集：患者病史，目击者的叙述、观察的资料，文件的记录 1 第一阶段个案发生过程 What 患者的一般资料 患者,男性,36岁,诊断:腰2椎体爆裂性骨折并脊髓损伤术后 病史资料:患者有十余年的精神分裂症病史，性格偏执，目前长期服用“氯氮平” 专科情况： 肌力 双上肢肌力正常. 右下肢近端肌力2级远端1级，左下肢近端肌力2+级，远端肌力2-级 ADL 50分 日常生活部分依赖 转移与平衡 能独立完成床上翻身及卧坐转移，不能完成坐站转移，行走不能，坐位平衡2级，站立平衡0级 事件流程时间表 时间 事件 2/3 患者入院，防跌倒评分，8分。予防跌倒宣教，床头悬挂防跌倒标志。 21/3 18：50 患者由家属（母亲）陪伴坐轮椅外出散心，期间患者尿急，独自上公共厕所，家属（母亲）未跟随进公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起由于站立不平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。患者无头部着地，意识清楚，呼叫家属，家属扶起患者，推轮椅回病房。 跌倒案件回放.mp4 19:20