腮腺解剖.docVIP

?? 腮腺肿瘤在腮腺肿瘤中，良性肿瘤约占2/3，恶性占1/3。腮腺肿瘤80%发生于腮腺浅叶。良性肿瘤以混合瘤最多见，其次为腺淋巴瘤；恶性肿瘤中以粘液表皮样癌最多见，且多为高分化型。腮腺肿瘤无论良性或恶性，任何年龄均可发生，以30~50岁多见。良性肿瘤呈无痛性缓慢生长，常为无意中偶尔发现。病程长短不一，可由数天至数年不等。混 合瘤常以耳垂为中心，呈无痛性逐渐生长，呈球形或椭圆形，或呈结节状。表面光滑，质韧，与周围组织无粘连，活动。瘤体较大时可呈典型结节状表现，表面凹凸 不平，与皮肤无粘连，高起之处常较软，低凹之处较硬。混合瘤除表现面部畸形外，一般都不引起面神经功能障碍。若混合瘤生长缓慢、存在多年，在近期生长加 速，出现疼痛、瘤体不再活动、面神经麻痹等恶性征象时，应考虑有恶变可能。混合瘤恶变率约在5%~10%。腺淋巴瘤常见于50岁以上的男性，男女之比为 6~101。好发于腮腺后下方，直径一般为3~6cm。肿物表面光滑，较软，有时有波动感。腺淋巴瘤具有多灶性特点，可在一个腺体内多发，也可在双侧腺 体内同时发生，多发几率约为15%。其他各型腺瘤临床表现均类似混合瘤。腮腺恶性肿瘤生长较快，约20%~30%发生面神经麻痹，常伴自发性疼痛，肿块一般较硬，可浸润周围组织，不活动，常有压痛。注意不要把肿瘤浸润腺体所致 腺体的移动性误认为是肿瘤的活动度。腮腺恶性肿瘤中低分化的腺癌、粘液表皮样癌、未分化癌及鳞癌都具有上述特征，而且发生颈淋巴结转移的几率较高。但腮腺 恶性肿瘤中最常见的高分化粘液表皮样癌，常不具备上述典型恶性征而颇似良性肿瘤，瘤体一般均较硬。高分化粘液表皮样癌、腺样囊性癌等常直接侵犯腺内或腺周 围淋巴结。腮腺深叶肿瘤由于位置隐蔽，不易被早期察觉。在体检时常可发现扁桃体后上方、软腭部有肿块膨出，或下颌后凹丰满，可扪及不活动的肿块，双手合诊时可被推 动。深叶的恶性肿瘤常伴有张口受限、头痛、听力下降、耳鸣、面瘫等症状。腮腺副腺体肿瘤典型位置是在颧弓和颧骨体相接下缘的1cm处，常被误诊为颊部肿瘤。腮腺肿瘤的外科治疗肿瘤为颌面部最常见的肿瘤性疾病，其中良性肿瘤占到80%以上，恶性肿瘤在20%以下。腮腺肿瘤病理类型复杂繁多，良性肿瘤以腺淋巴瘤和多形性腺瘤最为常见，恶性肿瘤以粘液表皮样癌、腺样囊性癌、恶性多形性腺瘤多见。临床表现为耳垂周围的进行性生长的包块，多数不伴有疼痛和面瘫症状，一般生长较为缓慢，早期活动，晚期与周围组织粘连固定。 ??? 腮腺肿瘤的治疗以外科手术为首选，良性肿瘤单纯手术即可得到治愈，恶性肿瘤则需以手术为中心的综合治疗，手术后根据病情要辅助放射治疗和全身化疗。腮腺肿瘤切除术主要有三种类型：1、区域性腺体切除，2、腮腺浅叶切除，3、腮腺全切除。 ??? 1、区域性腺体切除 ??? 区域性切除术是指肿瘤和肿瘤周边0.5cm ~1cm腺体的切除，是三种术式中切除范围最小、腺体分泌功能保存最好的术式。主要适用于：1、腮腺浅叶特别是后下极的Warthin 瘤，2、体积较小的腮腺浅叶多形性腺瘤或其它良性肿瘤（直径1.5cm 以内），肿瘤位于腮腺后下极者可适度放宽。 ??? 腮腺肿瘤手术经历了早期的肿瘤剜除术、肿物及腮腺浅叶切除术、肿物及区域性腺体切除术的演变过程。80年代以后，在部分良性腮腺肿物实施区域性腺体切除 术，而不再行整个腮腺浅叶切除术，使腺体功能和面部形态得到更好的保持，远期疗效也得到了充分的肯定，现已成为一种成熟的术式。 ??? 2、腮腺浅叶切除 ??? 腮腺浅叶切除是包括肿瘤在内的整个腮腺浅叶（面神经浅面的腮腺组织，占整个腮腺组织的70%~80%）的切除。主要适用于：1、腮腺浅叶的良性肿瘤，2、腮腺浅叶的低度恶性肿瘤，体积较小、与面神经关系不密切，3、慢性腮腺炎，保守治疗效果不佳者，4、舍格伦综合征中的结节型或腺体肿大明显影响美观，5、嗜伊红淋巴肉芽肿等类肿瘤疾病。 ??? 3、腮腺全切除 ??? 腮腺全切除是包括肿瘤在内的腮腺浅叶和深叶组织的全部切除，是三种术式中切除范围最大、最彻底的一种。手术侧腮腺功能全部丧失，面侧方会遗留较明显的凹陷畸形。主要适用于：1、腮腺深叶的良性肿瘤，2、腮腺深叶或浅叶的恶性肿瘤。 ? ??4、腮腺手术面神经的取舍 ??? 腮腺手术最重要的一个问题就是面神经的取舍。大多数情况下要解剖并保留面神经，以保持正常的面部功能和形态。 良性肿瘤：解剖面神经，保留完整性。 ??? 低度恶性肿瘤：高分化粘液表皮样癌，and 没有面神经麻痹症状，应解剖面神经，尽可能保留，和肿瘤关系密切的分支要牺牲。 ??? 高度恶性肿瘤：腺样囊性癌、低分化粘液表皮样癌、其它腺癌或鳞癌，or 临床有面神经麻痹症状，或手术中见临近肿瘤的神经色泽变暗、增粗变硬、或神经干