crt治疗：电学失同步与机械学失同步之争_夏云龙.ppt

CRT治疗的焦点 心电激动 机械活动 心脏同步 力和血流 MV反流 心脏功能 运动能力 生活质量 HF住院 死亡情况 从指南看CRT植入适应证 2002年ACC/AHA/NASPE的CRT适应证(IIa) 充血性心力衰竭患者 NYHA分级III IV级 伴有心室内传导阻滞，QRS130ms LVEDD55mm LVEF35% 2007年ESC的适应证(IIa) 尽管进行了药物优化治疗，仍有症状， NYHA III-IV LVEF ≤ 35% LVEDD55mm 窦性节律 宽QRS波 (≥ 120 ms) QRS波群的宽度与死亡率 入选标准 最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级 LVEF≤35％ QRS时限130ms 且有超声证实的机械收缩不同步 满足下述任一项不同步指标： SPWMD(间隔-后壁运动时间差)≥130ms或IVD（室间运动延迟）≥65ms Ts（间隔－侧壁）或Ts（前间隔－后壁） ≥65ms RethinQ研究 研究结果 峰值耗氧量在CRT组与对照组患者间无显著性差异（46% Vs 41%，p=0.63） 亚组分析 QRS时间≥120 ms的患者亚组，CRT治疗后其最大耗氧量显著增加（p=0.02） QRS时间＜120 ms的患者亚组最大耗氧量无显著增加 RethinQ研究 结论 CRT治疗未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治疗未能使窄QRS的心衰患者获益 RethinQ研究 研究缺陷 随访时间太短（仅6个月），未纳入评价一项治疗是否有效的金标准“死亡率”这一终点 峰值氧耗量等是主观指标，能否确切评价CRT疗效尚存争议。 超声技术评价不同步尚不成熟，不是准确评价同步性的“金标准”，不能准确界定CRT治疗适应人群的研究，其研究结果存在疑问 PROSPECT研究 入选标准（498例） 最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级及以下 LVEF≤35％ QRS时限〉130ms 结论 用来评价心室非同步的超声指标不能预测CRT的预后 目前临床标准包括心电图是筛选CRT患者的标准 多种评价技术的综合应用 Bax JJ, et al. J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1933 综合评价： 最晚激动位置 (斑点追踪) 心肌瘢痕位置 （MRI） 静脉解剖重建 （CT） Sanderson JE et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1960 小 结 QRS波时限是目前选择CRT候选患者唯一有充分循证医学证据的指标；但是在观察时限的同时还要注意QRS增宽的类型，右束支阻滞图形无应答比例增加 超声心动图、TDI等目前仍存争议，尚无法依赖其进行应答的预测。（重复性不好，同一患者不同时间、不同患者、不同病种、不同操作者、不同仪器之间，都存在不同程度的差异）。新的超声评价方法可能成为希望。 QRS波时限不可能全面反映问题的本质。 未来几种方法综合进行电学和机械学的评价将为主要方向 * * CRT治疗：电学失同步与机械学失同步之争 大连医科大学附属第一医院 夏云龙 Campus 1 Campus 2 Campus 3 CRT研究的时代变迁 早期研究结果表明CRT可改善心衰患者心功能、提高运动耐量和生活质量 中期研究结果表明CRT可逆转左室重构和降低死亡率 近期研究主要集中在扩大CRT适应证： 轻微或无症状患者 心房颤动 窄QRS波时限中-重度心衰患者 普通起搏治疗升级…… nonresponder resynchrony Atrioventricular Interventricular Intraventricular 30% 如何提高CRT的疗效？——电学 or 机械学同步? 2005年ESC的CRT适应证(I类) 射血分数降低合并心室不同步（QRS宽度≥120ms） 的患者在最佳药物治疗后仍有症状（NHYAⅢ-Ⅳ级）时 可接受心脏再同步化双心室起搏治疗 2005年ACC/AHA的CRT适应证(I类) 符合以下条件患者应该得到CRT，除非禁忌 LVEF=35% 窦性节律 尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，纽约心功能III级或不必卧床的IV级症状 心脏不同步 目前QRS波群0.12秒 2006年CSPE关于CRT适应证(I类) 符合以下条件的患者应该得到CRT，除非有禁忌 扩张性心肌病或缺血性心肌病 窦性节律 标准抗HF药物治疗后NHYAⅢ级或不必卧床的Ⅳ级 左室射血分数≤35% 左室舒张