28例失血性休克病人麻醉处理.doc

28例失血性休克病人麻醉处理 　【关键词】 ,休克 ［摘 要］ 目的：探讨失血性休克病人的麻醉处理以及救治措施。方法：对28例患者实施麻醉处理，入室快速建立多条静脉通路其中包括深静脉置管、快速扩容，维持最低有效灌注压，缩短低血压时间，尽可能不用或少用缩血管活性药；麻醉选择要求占时短，循环干扰少，保证氧供和提高动脉血氧，同时能有效抑制有害应激反应和消除病人的精神紧张和不安，避免或慎用对循环有抑制作用的麻醉药和扩血管药；早期应用糖皮质激素。结果：28例失血性休克病人的抢救、手术和麻醉管理均获得成功，经术后进一步积极支持治疗后全部康复。结论：对失血性休克病人采用合理有效的容量复苏，选择适当的麻醉方法和药物,为手术止血创造良好条件，是失血性休克病人麻醉处理成功的关键。 　　［关键词］ 休克；失血性；全身；麻醉手术 失血性休克病人病情紧急，靠单纯输血输液不能维持正常生命体征，需立即手术止血，所以如何尽快进行有效的抗休克治疗，以及选择安全、快捷的麻醉方法至关重要。我院于2004年3月至2005年8月，麻醉处理失血性休克病人28例。现总结如下。 　　1 临床资料与方法 　　1.1 一般资料 28例患者均为急症手术，ASAⅢ级～Ⅴ级，男19例，女9例，年龄21岁～46岁。输卵管妊娠破裂8例；肝硬化胃底静脉曲张破裂2例；肝破裂4例；脾破裂7例；骨盆骨折并膀胱破裂1例；血气胸并脾破裂1例；肾破裂并后腹膜巨大血肿1例；肝裂伤并肠系膜出血2例；骨盆骨折并大隐静脉断裂1例；双下肢膝关节部位离断1例。本组病人入手术室时大多表现为心率快、血压低、面色苍白、神志淡漠等休克症状。血色素≤80 g/L;红细胞≤2.5×1012/L。8例患者入室前己作气管插管，辅助呼吸。 　　1.2 麻醉方法 术前肌肉注射阿托品0.5 mg或东茛菪碱0.3 mg，入室后接迈瑞-9000型多参数监护仪，监测心电图（ECG），收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，全组病例作右颈内静脉或锁骨下穿刺置管监测CVP,选用快速诱导气管内插管。诱导用药：阿曲库铵0.5 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、氯胺酮1.5 mg/kg～2 mg/kg。麻醉维持吸入0.8%～2.0%异氟醚和50%氧化亚氮氧气维持麻醉或微泵恒速持续注射氯胺酮0.6 mg/(kg#12539;h)～1.0 mg/(kg#12539;h),间断静脉推注阿曲库铵0.25 mg/kg～0.5 mg/kg维持肌松。机械通气参数：潮气量8 ml/kg～10 ml/kg，呼吸频率14次/min～16次/min，保证每分通气量在5 L左右。吸呼比（I∶E=1∶2），氧流量1.5 L/min。记录麻醉期间的SBP、DBP、HR、CVP、SpO2的变化。 　　2 结果 　　28例患者快速扩容等综合治疗30 min后，SBP、DBP、SpO2明显回升,见表1。表1：28例患者扩容前、后各项指标的变化(略) 　　　3 讨论 　　失血性休克病人因严重创伤及出血量大，就诊时已表现为中、重度失血性休克状态。且部分病人还伴有重要脏器的损伤，手术紧迫，时间刻不容缓，应在抗休克的同时立即手术止血，因为术前的输液输血速度不一定能超过出血速度，尽管大量输血，亦难使病人脱离休克状态［1］。在内出血较剧的情况下如过多的强调麻醉的危险性，将延误手术时机，何况手术本身即是根本的抗休克措施。此时应一面抗休克一面手术［2］。术前做好抢救和麻醉前各项准备工作，包括麻醉物品和抢救药物、各种仪器的准备和调试。术中常规监测ECG、SBP、DBP、HR、RR、SpO2、尿量。并进行中心静脉置管，既可测CVP，又可供快速输液输血。此类病人由于严重创伤、失血性休克的打击，对麻醉和手术耐受力明显降低。麻醉方法的选择要求麻醉诱导占时短、循环干扰小，又保证氧供，同时又能抑制有害应激反应和消除病人的精神紧张和不安。既能满足手术需要，又不加重休克。有文献报道，在休克纠正之前即使小剂量的局麻药施行硬膜外阻滞亦可导致严重循环衰竭［3］。椎管内麻醉可减少静脉回流和降低外周阻力，降低前后负荷而导致低血压，原则上应禁忌［4］。因此，一般以选用全身麻醉为宜。全麻的优点是气管内插管后可确保呼吸道通畅和充分给氧，也便于呼吸管理。但要注意避免或慎用对循环有明显抑制的麻醉药及血管扩张药。根据病情可优先组合氯胺酮、芬太尼、安定、咪唑安定、异氟醚等麻醉药，肌松药可选用阿曲库铵、琥珀胆碱。本组病例选用芬太尼、氯胺酮配合肌松药或吸入异氟醚维持麻醉。氯胺酮有交感样兴奋作用，使血压上升，心率加快，且诱导迅速，特别适用中重度休克病人。休克病人由于大量输液输血和术野暴露会造成病人低体温，本组有1例患者术中鼻咽温低至34.8 ℃，而低温可以抑制心肌收缩力，引起心律失常或甚至心脏停跳［5］。所以