40例类风湿关节炎手术治疗中远期疗效观察.doc

40例类风湿关节炎手术治疗中远期疗效观察 　［摘要］ 目的：观察类风湿关节炎(RA)滑膜切除术治疗的中、远期变化。方法：对1994年4月至1996年5月40例膝关节，RA诊断明确，滑膜肿胀大于4个月，关节间隙无明显狭窄，抗风湿及穿刺封闭灌洗治疗无效的RA患者行滑膜切除术，并进行为期5 a～11 a的随访观察。结果：40例患者中，34例膝关节无肿胀疼痛，6例关节术后2个月~6个月复发肿胀。经关节镜刨削2例、经关节冲洗、封闭治疗4例，经治疗后关节肿胀消失，随访X线片示有不同程度的骨质硬化及囊性变。结论：RA并滑膜炎早期手术治疗，可有效阻断病变发展，防止关节病损，但部分病例可继发骨性关节炎改变，考虑与关节腔内营养基质改变，软骨退变相关。　　［关键词］ 类风湿关节炎；手术治疗；疗效观察 　　类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以关节滑膜炎及系统性血管损害为特征的全身性疾病，发病率约为0.3%，其关节病变以慢性进行性为特点，最终结局为关节畸形及功能丧失，膝关节为其常累及的关节之一。我们于1994年4月至1996年5月对40例膝RA患者行滑膜切除手术治疗，取得了明显疗效。现报告如下。 　　1　临床资料 　　1.1　一般资料　40例患者中女性34例，男性6例，年龄16岁~42岁，平均年龄31岁。左膝17例，右膝23例，双膝0例，所选病例诊断均符合ACR的RA诊断标准［1］。 　　1.2　病例特点　40例患者中，26例口服强的松5 mg/d~20 mg/d，每年服1个月~4个月，平均持续1 a~3 a或静脉点滴地塞米松5 mg/d~10 mg/d持续7 d~10 d，其中13例服用强的松2 a~3.5 a至围手术期，术前26例膝关节经过关节穿刺封闭术治疗，其中12例关节封闭3次以上无明显效果，9例关节伴屈膝挛缩畸形，屈伸ROM 110°30°0°。 　　1.3　术前准备　术前7天~10天停服非甾体抗炎药(NSAIDs)，激素减量，已停服激素1个月~2个月以上的患者不做特殊处理，术前仍在服用强的松的患者，术前1日、术晨、术后第1日分别给予氢化可的松50 mg~100 mg静脉点滴，伴屈膝挛缩的患者给予下肢皮牵引4 kg~6 kg 5 d~8 d。 　　1.4　术前推拿　对屈膝挛缩的患者，麻醉满意后，先行膝关节推拿，粘连松解术并行关节伸膝按压，改善屈膝挛缩至伸膝0°，此举为术后功能锻炼打下基础。 　　1.5　手术方法　取膝关节前内侧皮肤入路，术中探查、切除关节腔内增生的滑膜，切除粘连髁间窝、髌上囊、前后交叉韧带间隙处增生的滑膜，切除部分膑下脂肪垫，特别需注意清除膝横韧带下方间隙、半月板下方、侧副韧带下方、侧隐窝(内外侧副韧带与股骨髁外侧面的间隙)内的滑膜，用手术刀、电刀切除滑膜并刮除、灼烧股骨滑车软骨缘、髌骨软骨缘增生的血管翳，术中用生理盐水保持软骨面湿润，关节腔置引流管，术后不固定制动，1 d~2 d后拔管扶拐下地活动，CPM功能锻炼。 　　1.6　疗效评定标准　参考陈俊伟等［2］的改良标准分以下4级进行评分：优：关节疼痛消失，无晨僵，活动度正常；良：关节偶肿痛，口服非甾体消炎药后缓解，关节活动度丧失在10°以下；可：关节轻肿，静止及活动时轻感疼痛，活动度丧失10°~30°；差：与术前无明显区别，甚加重，关节变形，关节活动度丧失30°以上。 　　2　结果 　　40例患者术后均获为期5 a~11 a随访的随访观察(平均随访6 a)，其中34例关节功能优良，占85%；4例可，占10%；2例差，仅占5%。有4例患者出现皮下脂肪液化，经换药后痊愈，6例术后3个月伸膝受限10°~20°，经牵引、按压及CMP功能锻炼均未残留伸膝缺滞。术后第2年始，部分病例出现股骨及胫骨平台软骨下硬化囊性变，分级按照Kellgren和Lawrence的放射学诊断标准：0级：骨关节正常；Ⅰ级：可能有骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅱ级：有明显的骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，有硬化性改变；Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。术前X线分级：0级25例，Ⅰ级12，Ⅱ级3例，Ⅲ、Ⅳ级0例；术后：0级15例、Ⅰ级10例、Ⅱ级12例、Ⅲ级3例,Ⅳ级0例。结果显示：术后第2年始，X线Ⅱ级~Ⅲ级改变的病例增多，但关节活动范围正常。 　　　3　讨论 　　RA是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身自身免疫性疾病［3］，目前尚无特殊根治方法,关节滑膜切除术为常用外科治疗手段之一。滑膜病变是RA关节破坏过程中的关键环节，受RA侵犯的滑膜组织通过B细胞、单核细胞释放自身抗体、氧自由基、前列腺素等生物活性因子使滑膜衬里层细胞演变成血管翳，后者侵及软骨及骨组织使关节破坏［4］。在北美和欧州发病率平均约为0.5%～1%［5］,我