体外循环期胰岛素抵抗探究新进展.doc

体外循环期胰岛素抵抗探究新进展 　【关键词】 胰岛素抵抗 关键词：应激; 体外循环; 胰岛素抵抗; 神经内分泌 　　胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是机体、组织、细胞或亚细胞的一种异常病理生理状态，是指胰岛素靶组织对胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用作用的抵抗，需要超常量的胰岛素才能引起正常量反应的一种状态。以前也称为胰岛素敏感性下降。 　　IR是形成II型糖尿病的主要发病机制。除糖尿病外，IR广泛存在于肥胖、冠心病、创伤、感染、恶病质及各种病理情况下所造成的应激反应过程中。Reaven在第48届美国糖尿病学会（ADA）学术年会上指出，胰岛素抵抗是人类疾病中普遍存在的一种现象，并首次提出“X综合征”［1］这一概念。Thorell［2］指出胰岛素抵抗就是一个外科性应激的标志。 　　体外循环（Cardiopulmonary Bypass，CPB）心脏手术期间，麻醉、创伤、低体温、低血压、血液稀释、非搏动性灌注、缺血及再灌注损伤、补体及白细胞激活引发的全身炎性反应综合征（system inflammatory response syndrome，SIRS）等因素对机体造成强烈应激，应激激素大量释放，内分泌及能量代谢失调，糖脂代谢紊乱，引起胰岛素敏感性下降，免疫力下降等，对伴有糖尿病或冠心病的患者康复不利。因此，CPB可以对胰岛素生物学活性产生干扰。 　　1 CPB中导致IR的主要影响因素 　　总体而言，CPB技术方法的发展对胰岛素生物学活性的影响较为复杂。CPB手术和非CPB手术过程均可发生糖代谢紊乱，但已有研究证明CPB手术对机体代谢的影响比非CPB者大［3］。 　　1.1 温度变化 　　低温CPB可抑制胰岛素的分泌及对外源性葡萄糖或胰高血糖素刺激的反应性分泌，同时低温也抑制了肝细胞对糖类产物的处理能力，但这种抑制作用只是暂时的［4,5］。Lehot［6］等研究表明低温（25℃）CPB早期血糖明显升高，而胰岛素、皮质醇和生长激素水平降低，复温后胰高血糖素、生长激素和儿茶酚胺迅速升高，并伴随血糖持续增高。常温（37℃）CPB中胰高血糖素、胰岛素、儿茶酚胺、皮质醇水平较低温组明显增高。血糖较之无显著差异，其增高趋势缓慢且稳定。说明不同的CPB温度对胰腺及神经内分泌系统的影响不同。 　　1.2 灌注方式与灌注压 　　Minami［7］等研究表明非搏动性灌注组血浆儿茶酚胺浓度是搏动组的两倍，高浓度的儿茶酚胺可降低外周组织对胰岛素的敏感性。国内徐建军［8］等报道非搏动性灌注CPB对胰腺的内、外分泌功能都存在不同程度的损害，C肽水平与平均灌注压呈负相关。 　　1.3 预充液与血液稀释 　　Mcknight［9］等发现病人术后4h内有明显的内分泌及代谢改变与预充液中含有葡萄糖和/或乳酸有直接的关系，并建议CPB预充液中不要含糖或乳酸。 　　1.4 麻醉药物及方法 　　Diltoer［10］等认为异氟醚全麻时病人术中糖耐量减低，主要原因是应激激素降低了胰岛素的生物学效应及刺激肝脏糖异生，而非胰腺分泌胰岛素的能力下降。Sebel［11］发现分别经氟烷、芬太尼麻醉的两组CPB病人中皮质醇、生长激素及胰岛素无明显差别，而前者肾上腺素和血糖却明显高于后者。说明在相同水平胰岛素的情况下前者应激程度较严重，胰岛素介导葡萄糖的能力减弱。 　　1.5 缺血再灌注损伤 　　隋东虎［12］等在进行犬的CPB心肌缺血再灌注实验中发现，除血浆葡萄糖、乳酸、胰岛素、C肽、胰高血糖素、皮质醇和生长激素浓度有不同程度的升高外，心肌对葡萄糖的摄取和利用发生严重障碍。其程度随CPB时间延长而增强，心功能恢复越差。 　　1.6 某些细胞因子对胰岛素调节的影响 　　CPB激发的全身炎性反应综合征（SIRS）使补体C3激活, 形成复合物刺激单核细胞，后者释放白细胞介素及肿瘤坏死因子（TNF）等细胞因子。其中TNF-α等对IR的形成起重要作用［13］。杜智勇［3］等观察到CPB组TNF-α水平明显升高，转流时达峰值，术后6h有所下降，而非CPB组TNF-α改变不明显。相关分析显示CPB组TNF-α与胰岛素抵抗相关指标血糖与胰岛素乘积（Glu×Ins）［14］之间呈明显正相关。黑飞龙［18］等发现CPB中TNF-αmRNA的表达与胰岛素抵抗指数有良好的的相关性。 　　2 胰岛素抵抗的产生机制 　　影响胰岛素抵抗的因素较复杂，IR产生机制目前尚未完全明了。从胰岛素的合成、分泌、与受体结合至产生生物效能，这一过程中任何环节的异常均可导致IR的发生。现多认为IR的产生在受体前、受体及受体后三个水平上。 　　2.1 胰岛素调节和代谢异常 　　2. 1. 1 CPB中对抗胰岛素的应激激素增多 　　Diltoer［10］认为应激状态下机体产生大量的应激激素，如儿