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全肠外静脉营养临床应用及体会 　【关键词】 全肠外；静脉营养；支持；治疗 　　［关键词］ 全肠外；静脉营养；支持；治疗 　　全肠外静脉营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）又称全合一(All In One, AIO)。TPN是20世纪医药学进展的几项重大突破之一，是继抗生素、心脏手术及器官移植后的又一个里程碑；TPN是当今临床一项重要的营养支持、治疗手段，可以减轻患者的痛苦，改善营养状态，提高治疗效果。合理的营养支持有利于提高机体抵抗力，维护器官正常功能，增强免疫防御能力，提高生存率。 　　1　适应证 　　TPN实质上不仅是补充营养的途径，更是临床营养疗法的重要支柱之一［1］。TPN技术为饥饿性营养不良患者提供了较为理想、有效的营养支持，适用于不能进食或营养已严重短缺的患者及超高代谢者：如外科手术前后的患者；食道癌、肠梗阻、广泛性的肠切除、急性胰腺炎及烧伤患者；接受化疗、放疗的肿瘤患者等。近年来，TPN也用于肝、肾、肺功能衰竭患者，对新生儿及营养不良的胎儿的治疗也具有积极的治疗意义。肠外营养支持的应用也日益广泛。 　　2　TPN的主要组成 　　TPN由50多种化学物质组成，包括脂肪、氨基酸、葡萄糖、液体、电解质、维生素及一些微量元素等。现代营养研究表明：高能支持会产生高代谢，反而会引起营养失衡，特别是创伤、感染等严重应激患者，易产生呼吸衰竭、脂肪肝等并发症。TPN理论由最初的高能支持逐渐发展为低维持，由55Kcal/Kg#12539;d→35Kcal/Kg#12539;d→30Kcal/Kg#12539;d［2］。因为每个患者病情及生理、病理状况不同，TPN应向个体化用药方向发展，从而保证患者用药的安全、有效、合理、经济。 　　2.1　基本原则 　　2.1.1　成人基础热量800Kcal/d。 　　2.1.2　氨基酸　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　脂肪乳的容量比一般为4∶2∶1。 　　2.1.3　总液体量为1.5 L～3 L。 　　2.1.4　水分量＝尿量＋无形蒸发的排泄量＋异常丧失量代谢水量，即35 ml/(kg#12539;d)～40ml/(kg#12539;d)，成年人（禁食）需输入液体量3 000 ml/d。 　　2.1.5　儿童和婴幼儿需水量更多，为成年人的2倍~5倍。 　　2.2　确定当天TPN总的非蛋白热量、总氮量及总摄入液体量。葡萄糖：每克葡萄糖代谢可产生的热量为4.0Kcal。中枢神经细胞与细胞的营养支持也必须依赖葡萄糖粉（100 g/d~450 g/d），在液体中浓度以10％为宜。总的非蛋白热量为30　Kcal/(kg#12539;d)，其中葡萄糖供热50%～60％，脂肪供热40%~50％，葡萄糖与脂肪热量比1∶1或3∶2。常规每8 g~12 g葡萄糖使用胰岛素1 U（研究显示：胰岛素能促进TPN的骨骼肌肌蛋白合成、氮平衡和整体蛋白平衡作用）。氮8 g/d~16 g/d，非蛋白热量：氮＝150∶1~200∶1。成人耐受葡萄糖0.5 g/(kg#12539;h)~1.2 g/(kg#12539;h)，机体不同状态对葡萄糖的氧化能力均有一定限度。现代营养支持观点认为对处于应激状态下的机体若给予高糖、过高热量，不仅达不到营养支持的目的，不能促进患者的合成代谢，反而使血中促分解激素增加，而贻害患者［3］。且过高热量肝、肺功能受损，婴幼儿、老年人及在一些疾病状态下葡萄糖耐量下降，易于发生高血糖症，如不能及时控制，高血糖继续发展，将继高渗利尿后，产生高糖高渗性非酮性昏迷；在输入高浓度葡萄糖时，因内生胰岛素持续高分泌，在突然停止输入高浓度葡萄糖后会出现低血糖。 　　2.3　脂肪　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　每克脂肪可供热量9.3 Kcal，30％脂肪乳更新、更浓缩、更经济，250 ml产生679.5 Kcal热能，与血浆等渗（310 mOsm），本品对血脂的影响比20％脂肪乳小，磷脂与甘油三酯的比例更符合生理要求。对静脉壁无刺激，无高渗利尿作用，与葡萄糖并用可提供更多的热能，并改善氮平衡。 　　2.4　氨基酸　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　氨基酸为合成蛋白质提供底物，是人生命的物质基础之一，是组成细胞原生质最重要的物质。每克蛋白质能产生热量4.0 kcal（1 g氮＝6.25 g蛋白质），正常成人每天可分解蛋白质300 g以上，分解产生的氨基酸3/4以上可重复用于蛋白质合成。要维持体内正氮平衡，每天需要92 g食物蛋白，其中必需氨基酸6 g。合理掌握氮/非蛋白热量比值（1∶150~1∶200），以提高氨基酸合成蛋白质的利用率（利用率100％），用以修复或重建组织，维持氮平衡。若不能及时供给足够的热量，则氨基酸作为能量而分解产生氮质血症。