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在腹部严重创伤救治中应用损伤控制性手术体会 　 作者：方煊 杨月明 孙一峰 周天敏 【关键词】 腹部 损伤 控制性手术 　　腹部严重创伤者病情复杂，多伴有多发伤，尤其是合并代谢性酸中毒、低温、凝血功能障碍时难以承受较长时间的手术，即使手术成功，死亡率还是很高。1983年 Stone等[1]报道17例腹部严重创伤患者采用早期简化手术、复苏、再次确定性手术即损伤控制手术（damage control operation，DCO）后12例存活；而经常规处理（一次性确定手术）的对照组14例患者仅1例存活。这一里程碑性的报道开创了采用损伤控制原则、实施分期手术来救治严重创伤患者的方法。绍兴第二医院采用该原则治疗了7例严重腹部创伤的患者，取得满意疗效。现报道如下。 　　1　资料与方法 　　1.1　一般资料　绍兴第二医院普外科2001年1月至2006年7月收治腹部严重创伤患者64例，其中7例患者采用损伤控制原则分期手术，病例均为男性，年龄35～65岁，平均（46.00±11.16）岁。致伤原因：车祸伤4例、坠落伤2例、爆炸伤1例。采用 AIS-90-ISS法[2]进行创伤评分 ：16～54分，均有腹部以外伴发损伤。腹部创伤情况如下：肝损伤+消化道脏器破裂5例，肝损伤+消化道脏器破裂+门静脉损伤1例，胰腺III度损伤+肠系膜血管损伤+膀胱损伤1例。7例病例基本符合Moore等[3]提出的损伤控制纳入条件：①严重代酸pHlt;7.3 ；②体温lt;35℃； ③凝血酶原时间（prothrombin time, PT）gt;10s、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT）gt;50s； ④复苏中循环不稳定；⑤出血量超过2 000ml； ⑥创伤部位：严重肝损伤，胰十二指肠损伤，腹部大血管损伤。 　　1.2　治疗 　　1.2.1　术前评估及准备　①评价患者意识状态；②确定气道是否通畅，开放气道；③判断有无自主呼吸，呼吸频率，给氧；④评价心跳与脉搏，给予输液，抗休克治疗。全部病例均行床边B超及腹腔穿刺检查。 　　1.2.2　急诊剖腹探查　开腹后迅速对受损器官进行止血，包括结扎、填塞、重要血管侧壁修补等。清除腹腔内污染包括空腔脏器破裂修补、造瘘、引流等。采用减张缝合＋单纯缝合皮肤快速关腹。 　　1.2.3　术后ICU复苏　术后送ICU监护治疗。积极恢复血容量，维持血流动力学稳定，重点针对低温、凝血功能障碍、酸中毒进一步纠正内环境紊乱，术后监测患者pH值、体温、PT、APTT，计算平均值，动态变化见图1～3。待生命体征基本平稳，上述指标接近正常范围后行计划性再手术。 　　1.2.4　再次手术　6例患者再次手术，其中5例患者为72h内计划性确定性手术，取出填塞，重建胃肠道，包括肝叶部分切除，结肠、膀胱造瘘，小肠切除、修补吻合，胰体尾联合脾脏切除等。1例患者术后2d出现腹腔间室综合症（abdominal compartment syndrome, ACS），行急诊开腹减压+计划外确定性手术。 　　2　结果 　　术后存活患者6例，1例肝IV度+门静脉损伤患者ICU复苏过程中大出血死亡。术后并发症100%，为胆瘘2例，切口感染7例，肠梗阻1例，膈下感染1例，肠瘘1例，均经治疗好转后出院。住院时间57～105d。 　　3　讨论 　　DCO是近年来倍受关注的外科治疗原则，是指创伤发生后，为避免伤势恶化，采用简便、有效而损伤小的手术减轻手术创伤和应激，使病人获得复苏时间，利于后期的确定性治疗。适应证：除了对上述Moore提出的适应证的理解，对于腹部严重创伤的患者，往往还要考虑胸、脑，四肢等其他部位伴发损伤，若术中探查发现胸腹部主干血管损伤、复杂的肝损伤及术中不可避免的剖胸等，都是 DCO的考虑范畴[4]。本次研究的体会是患者处于濒死状态，低体温（Tlt;35℃）,低pH值（pHlt;7.2）,低血压（持续，难以纠正的BPlt;90mmHg）就可主动实施损伤控制手术。 　　　损伤控制性手术第一阶段——首次手术，控制腹腔大出血为关键所在，开腹后15min内决定是否需要实施损伤控制。迅速用填塞、结扎、钳夹止血，肝脏损伤行Pringle手法肝门阻断，尽量清除损毁游离的肝组织，肝脏创面缝扎止血，大块纱布填塞手术创面及腹腔，止血效果明显。建议填塞顺序为右上象限－左上象限－左下腹－右下腹以控制出血为度，避免过度填塞导致ACS及关腹困难[5]。重要血管如肠系膜上动脉、门静脉，一般行侧壁修补，出血控制后，迅速探查消化道，通过简单连续缝合或造瘘控制污染，胆胰损伤置管外引流＋填塞。迅速关腹是一期简化手术的最后步骤，本次研究采用减张缝合＋缝合皮肤，亦有报道使用人工材料如负压敷料覆盖或无菌输液袋与皮肤缝合。 　　DCO第二阶