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柯萨奇病毒感染致肝损害为突出表现多系统疾病1例 　【关键词】 柯萨奇 　　1 病历摘要 　　患者，女，58岁，主因乏力、恶心、皮肤、巩膜黄染1周入院。患者1周前出现皮肤巩膜黄染，并突发1次全身发冷及寒战持续40min，寒战后测量T 37.8℃，未处理，1周来无发热，小便色如浓茶。门诊化验ALT 713u/L，AST 659u/L，TBI 238.4μmol/L，DBIL 186.5μmol/L,TBA 219.4μmol/L，ALP 177u/L，GGT 80u/L，HBsAg（-），抗-HBs（-），HBeAg（-），抗-HBe（-），抗-HBc（+），抗-HCV（-），B超提示胆囊壁增厚―急性肝炎所致。既往史：17年前诊断为原发性高血压，14年前行甲状腺瘤摘除术，否认药敏、输血史，结核、肝炎病史不清。患者无饮酒史。入院查体：T 37℃，BP 135/90mmHg，神志清，发育正常。全身皮肤黄染，无出血点、瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓无畸形，呼吸音清，未闻及干湿性音。心前区无隆起，心界无扩大，肺肝浊音界与右锁骨中线第5肋间。腹平软，剑突下触及压痛，无反跳痛，肝区叩痛阳性，无移动性浊音。双下肢无水肿。入院诊断：病毒性肝炎；急性黄疸型。病原未明。 　　入院后给予强力宁、茵栀黄、阿拓莫兰、支链氨基酸，抗感染、抗氧化，保肝、降酶对症治疗并同时完善病毒指标及肝功能生化指标。病毒指标回报：HAV-IgM、HEV-IgM、HEV-IgG、HBs-Ag、HBe-Ag、抗-HBs、抗-HBe、抗HCV、CMV、EBV均阴性。自身抗体系列亦阴性。ALT、AST下降迅速，TBIL无明显下降，PTA下降至46%，并且出现纳差、腹胀、咳嗽、胸闷、气短、低热等症状，考虑有重肝倾向。给予促肝细胞生长素、血浆、蛋白等支持治疗。胸片提示：右下肺肺纹理增粗，考虑炎症；心脏扩大。心肌酶谱LDH、HBDH异常，考虑心肌细胞受损，心电图临界正常，给予凯福隆、阿奇霉素、安灭菌等抗生素，同时给予1-6二磷酸果糖心肌营养药，经过进一步查其他病毒，发现柯萨奇IgM，IgG均阳性，至此修正诊断为：（1）病毒性肝炎，柯萨奇感染，急性黄疸型；（2）病毒性心肌炎；（3）肺感染。继续保肝、抗感染、营养心肌、支持治疗及对症处理。经过4个月治疗，腹部B超提示：弥漫性肝病，脾大。胸片提示：右下肺纹理增粗较前改善，心脏无明显扩大。心电图正常。ALT 51u/L，AST 92u/L，TBIL 51.6μmol/L，PTA 77%，ALB 32.1g/L，A/G 0.7，心肌酶谱正常，患者好转出院。出院诊断：（1）病毒性肝炎，柯萨奇感染，重度；（2）病毒性心肌炎；（3）肺感染。患者出院后继续服保肝药物1个月，为进一步复查第2次入院。腹部B超提示：肝硬化、腹部CT报告：肝脏形不规则，表面不光滑，各叶比例失调，左叶明显大于右叶，肝内可见大小不等低于肝实质的结节及团块密度影，考虑肝硬化再生结节及假小叶形成所致，脾占7个肋单元。诊断：肝硬化、脾大。胃镜所见：食道下段可见3条曲张静脉，胃底黏膜光滑，未见溃疡及肿物。诊断：食道静脉曲张，慢性浅表性胃炎。血常规红细胞、白细胞、血小板均低，除外血液系统疾病，提示脾功能亢进。经过1个月保肝治疗肝功能好转出院。出院诊断：肝炎、肝硬化，柯萨奇感染，代偿期。 　　　2 讨论 　　柯萨奇感染多以心肌损害多见，这一点多达成共识［1］。成人病毒性肝炎患者柯萨奇感染率很低，仅为2.84%，457例患者中仅1例单纯感染［2］。毛文忠［3］报道柯萨奇单纯感染肝硬化1例，但此前患者肝硬化已6年并出现消化道出血及腹水，肝硬化形成原因是否由柯萨奇病毒引起不确切。柯萨奇病毒引起肝炎机制为病毒在肝细胞内产生抑制因子，抑制肝细胞核糖核酸和蛋白质合成，而导致肝细胞破坏［4］。至于柯萨奇病毒B组中哪一分型引起多系统损害无统一定论。李丽文［5］曾报道B3组病毒感染引起多脏器功能损害，而此病例柯萨奇分型为B1，亦引起以肝炎为主的多系统损害。偏重柯萨奇致肝硬化的多系统损害未见报道。本病例可以明确排除酒精及中毒性肝损害，也可以排除免疫疾病引起的肝损害，甲、乙、丙、戊肝炎病毒标志物均阴性，CMV、EBV抗体也阴性，柯萨奇病毒IgM阳性。IgM阳性，可以确诊柯萨奇病毒感染，引起肝损害，并确切引起肝硬化。本病例以肝损坏为突出表现，肝功能变化趋势见图1。ALT、AST、TBIL变化总体趋势是下降的，ALT、AST趋势基本一致，下降较快，并且开始ALT高，发病12天后AST高，ALT/AST＜1，TBIL下降较慢中间并有反跳，20天后下降较快，提示此期间肝内瘀疸，肝细胞损害严重；AST高于ALT可能还与心肌细胞损害有关。从图中还可看出ALT、AST还有第二个高峰，这可能与此时患者症状好转，较