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特殊表现小儿急性淋巴细胞性白血病 　【摘要】 目的 提高小儿急性淋巴细胞白血病诊治水平，减少误诊。方法 回顾分析多年临床遇见以特殊表现发病的小儿急性淋巴细胞白血病5例。结果 尽管特殊表现发病的小儿急性淋巴细胞白血病症状各异，诊断困难，但均有其共性之处。结论 对某些临床表现用常见疾病难于解释，且治疗效果不佳者，应提高警惕，认真对待，仔细分析鉴别，除外有急性淋巴细胞白血病可能。 【关键词】 白血病；急性淋巴细胞性；诊断治疗； 临床表 小儿急性淋巴细胞白血病（以下简称急淋）是造血系统恶性增生性疾病，在造血干细胞分化过程中某一阶段发生异常，分化阻滞、恶性增殖所致。典型的临床表现为贫血、出血、感染并伴有肝、脾淋巴结肿大，临床医生稍加注意，诊断并不困难。但由于急性白血病起病形式及病程中症状出现的先后顺序及其轻重程度不同致临床表现多样［1］，给临床诊断带来困难，本文就近年工作中所见的一些以特殊表现发病的急淋作一介绍和分析。 1 病例介绍 1.1 酷似急性风湿热 女，10岁。因间歇性不规则发热，伴关节肿胀于1996年8月7日入院。自1995年12月，突然发热，热型不规则，T 39～40℃，伴双下肢踝部和膝关节肿痛，不能行走，当地按化脓性关节炎予抗感染治疗20天余，关节痛缓解，体温下降，之后又有数次类似发作。1996年3月，因出现心悸、胸闷，当地做ECG检查提示心肌损害，诊断为“病毒性心肌炎”治疗半月症状改善。1996年6月又始发热，右侧膝关节红、肿、痛，再次就诊于当地医院查ASO增高，血沉增快拟诊风湿热予巴米尔治疗，治疗期间，关节疼痛好转，但仍时有发热，偶体温达40℃而入我院。平素体健。查体：T 40℃，神志清，精神差，面色苍白。皮肤未见出血点。颈软，颈部有花生籽大小淋巴结1枚，无痛，活动可。胸骨无压痛，心肺（-）。腹平软，肝上界第5肋间，肋下3cm，质软，脾未及。右侧膝关节红肿，轻压痛，活动受限，下肢不肿。病理反射未引出。辅助检查：Hb 84g/L，WBC 15.1×109/L，N 0.73，L 0.24，ESR 120mm/h。URt：P（+）。ALT 85u/L，AST 43u/L，BUN 3.1mmol/L，Cr 72.43μmol/L，ASO 500u/L，MP 0.074g/L，IgG 9.8g/L，IgM 1.215g/L，IgA 2.3g/L，血浆蛋白电泳：A 64.5%，α13.8%，α27.0%，β 13.0%，γ 10.7%。CRP（+），ANA（-）。类风湿乳胶试验（-）。血培养（-）。ECG：窦性心律。胸片：两肺纹理增深、紊乱，肺门下方见有肿大淋巴结，心膈正常。肝脏轻度肿大。 入院后，在常规抗生素治疗基础上，予肠溶阿司匹林+强的松治疗，体温下降，关节症状缓解，一度全身情况改善，但1周后，患儿又复发热，关节疼痛。同时贫血症状明显，Hb下降至54g/L。住院2周时外周血涂片检查发现有幼稚细胞，即做骨髓涂片常规提示：有核细胞增生低下，骨髓中以病理的原始粒细胞增生为主，占85%，该类细胞圆形或椭圆形，染色质细、浆少，核仁1～多个不等，部分细胞浆见有空泡。巨、红均严重受抑，组织化学染色阳性。确诊为小儿急淋（M1型）。 1.2 膝部局限性剧痛 女，13岁。因右侧膝部疼痛半月入院。入院前半月始，突然感右侧膝部疼痛，始每于夜间为甚，呈持续性胀痛，偶难于入睡，白天活动稍有不便，无明显的发热，也无咳嗽、胸痛。当地医院拟诊为关节炎予止痛药应用，一度症状有所好转，1周后症状反复，且日渐加重，发作时辗转不安，大叫大喊而转入我科。平素身体健康，病前否认有外伤史。入院查体：T 37℃，神志清，发育正常，表情痛苦，体检合作，皮肤黏膜色正常，弹性好，浅表淋巴结未及肿大，五官端正，颈软，胸骨柄无压痛，心肺（-），腹平软，肝、脾肋下及，下肢不肿，无畸形，肌力肌张力正常，膝关节无红、肿、热、痛，右侧膝关节外侧有一约1cm×1cm大小局限性触痛。WBC 15.5×109/L，N 0.70，L 0.24，PLT 156×109/L，ESR 25mm/h，CRP（+），ASO＜ 500u/L，类风湿因子试验（-），ALT＜40u，HBsAg（-）。胸部X线片：心肺正常。双侧膝关节摄片：未见明显异常。ECG：窦性心律。 入院后予对症处理，症状改善不明显，加用针灸、理疗处理后，患儿病情时轻时重，白天能喜笑自如，而夜晚则难于忍受，且在暗示及局部按摩后有所好转，曾一度怀疑为“小儿癔症”。1周后症状又复，在本院及外院先后3次做骨髓涂片检查，发现原始+幼稚细胞占90%以上，而确定诊断，随后予以化疗，终因病情恶化死亡。 1.3 面神经麻痹 女，14月龄。因突然口角歪斜、流涎1天入院。病程中，不发热，大小便正常。查体：神志清，无贫血症，活动喜笑自如，口角向左侧歪