瑞芬太尼预防硬膜外阻滞下阑尾切除术中牵拉反应效果.docVIP

瑞芬太尼预防硬膜外阻滞下阑尾切除术中牵拉反应效果 　【关键词】 连续硬膜外麻醉 　　连续硬膜外麻醉是阑尾切除手术目前首选的麻醉方法。由于硬膜外阻滞不能有效地抑制术中阑尾及肠系膜的牵拉反应，患者常会出现胃区胀痛、恶心、呕吐、鼓肠等反应，以致腹肌紧张影响手术进行。2006年3至8月，本院用新型阿片类药物瑞芬太尼微泵静脉持续输注防治术中牵拉反应，取得了满意的麻醉效果。现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1．1 一般资料 　　选择硬膜外麻醉下拟行阑尾切除术患者60例，男34例，女26例；年龄18～55岁；体重44～78kg；ASAⅠ～Ⅱ级。患者均为首次接受硬膜外麻醉，无麻醉药过敏史，术前心、肺、肝、肾功能未见明显异常。随机分为对照组和观察组，每组各30例。 　　1.2 麻醉方法 　　术前30min常规肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg。入手术室后开放上肢静脉，输注乳酸林格氏液维持体液平衡。常规监测血压（SBP、DBP）、心率（HR）、心电图（ECG）和血氧脉搏饱和度（SpO2）。侧卧位下选择T11～12或T12～L1间隙行硬膜外腔穿刺，成功后向头侧置管3～4cm。首次注入2%利多卡因5ml试验量，观察5min，确定导管未误入蛛网膜下腔或血管内，再注入0.75%罗哌卡因10～15ml，控制上界麻醉平面在T4以下，麻醉效果欠佳者排除在外（以切皮时无痛，肌松良好为标准）。硬膜外阻滞效果确切后开始手术。术中均给予持续面罩或鼻导管吸氧2～3L/min。对照组于切开腹膜前静注生理盐水2ml，观察组于切开腹膜时先静注瑞芬太尼0.5μg/kg，然后持续泵注瑞芬太尼0.06～0.08μg/(kg·min)至关腹。 　　1.3 观察指标及评定 　　分别于手术前、切皮时、切开腹膜时、牵拉阑尾时、手术结束时监测并记录患者SBP、DBP、HR和SpO2的变化，并对内脏牵拉反应状况进行评估。效果评定标准按临床表现分级［１］：0级：患者安静，牵拉阑尾时无任何不良反应及主诉；Ⅰ级：患者无痛苦表情，但询问时有上腹部不适感；Ⅱ级：患者有上腹部隐痛且伴有呻吟，但能忍受或伴有恶心、呕吐，血压和脉率降低；Ⅲ级：患者上腹部疼痛明显伴喊叫，有明显恶心、呕吐、鼓肠,SBPlt;90mmHg，HRlt;60次/min，SpO2lt;90%。 　　1.4 统计学处理 　　所得数据以均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。 　　2 结果 两组患者均在硬膜外麻醉下完成手术。两组患者年龄、身高、体重、性别、疾病类型和手术种类差异无统计学意义(Pgt;0.05)。切开牵拉腹膜、手术阑尾时观察组患者SBP、DBP、HR等血液动力学指标无显著改变；对照组患者SBP、DBP、HR较术前明显增高，两组比较差异有显著性（Plt;0.05），见表1。术中发生0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级阑尾牵拉反应观察组分别为24、4、2、0例，对照组分别为0、2、11、17例。两组患者术中牵拉反应分级情况差异有显著性（Plt;0.05）。 表1 两组患者围术期生命体征的变化（略） 　　　3 讨论 硬膜外麻醉下行阑尾切除手术，内脏牵拉反应发生率高。回盲部和阑尾系膜的神经支配主要由来自T4～5组成的内脏神经丛支配，当手术牵拉阑尾系膜时，麻醉平面不能达T4，此时患者就会出现程度不等的牵拉反应。临床上针对消除牵拉反应的措施较多，如适当地升高麻醉平面，阑尾系膜局麻药封闭；也常应用麻醉辅助药物如杜氟合剂、氟芬合剂或小剂量丙泊酚复合硬膜外阻滞等，对抑制牵拉反应均有一定疗效。这些用药，如剂量较小，则疗效多不能非常满意；如剂量较大，则咽喉反射受到抑制，且易于引起恶心、呕吐等副作用，此时，发生反流、误吸等可能性增加。考虑到急性阑尾炎行阑尾切除术常为急诊饱腹、半饱腹入手术室，故用药常需谨慎。 瑞芬太尼是一种新合成的新型超短效阿片类镇痛药，其突出特点是起效迅速，消除快，消除半衰期为3～10min，其化学结构中独特的酯酶易被血和组织中的非特异性酯酶水解代谢，不受胆碱酯酶影响，不依赖肝肾功能，长期或重复使用无蓄积作用。瑞芬太尼能提高痛阈，改变对疼痛的情绪反应，对表皮锐痛及内脏钝痛均有较强的镇痛作用，且能使患者处于意识清醒而无痛觉的状态。本组采用小剂量瑞芬太尼微泵持续输注防治硬膜外麻醉下阑尾牵拉反应，与对照组比较，术中患者生命体征更趋平稳，内脏牵拉反应明显降低，取得了满意的麻醉效果。与预防和处理阑尾手术牵拉反应的传统方法相比，应用小剂量瑞芬太尼使患者处于意识清醒状态，恶心、呕吐等副作用少，且对咽喉反射影响非常小，故而发生反流、误吸等的可能性减小，麻醉安全性增加。瑞芬太尼最常见的不良反应是短暂的呼吸抑制、恶心、呕吐和肌肉僵直，且与剂量成相关性［２］。Wagner KJ 等［３］报道认为输注瑞芬太尼超过0.2μg/(kg·