肾小球基底膜变薄及薄基底膜肾病.docVIP

肾小球基底膜变薄及薄基底膜肾病 　　　近年来，随着电镜和形态计量学检查在肾脏病理诊断中的应用，发现肾小球基底膜(glomerular basement membrane, GBM)变薄是部分无症状性血尿的唯一或主要病理改变，并提出了薄基底膜肾病(thin basement membrane nephropathy, TBMN)这一新的诊断名词。随后发现GBM变薄尚可见于多种疾病，现就此方面的有关进展简述如下。 　　(一)GBM厚度的变异 　　由于完全正常的肾组织来源困难，故通常以尸体肾、移植供肾以确定正常的GBM厚度［1］。文献所报告的正常GBM厚度差异较大，除因肾组织来源不同外，尚与下列因素有关： 　　1.年龄及性别［1，2］：正常人出生时GBM厚度约为100 nm，2岁以内增厚较快，9岁以后则缓慢增厚，40岁左右达高峰。儿童各年龄阶段GBM厚度范围(均值)如下：1～3岁100～340(220) nm，～5岁130～380(260) nm，～7岁160～410(280) nm，～9岁180～430(300) nm，～12岁190～440(310) nm。男性GBM厚度显著厚于女性，成年男性GBM厚度为342～494 nm，女性为315～448 nm。 　　2.测量方法：GBM厚度在同一肾组织的不同肾小球之间、同一肾小球的不同毛细血管袢之间可存在一定的差异［3～5］，前者称为球间变异，后者称为球内变异。因此，应测定2～3个肾小球的多个血管袢的GBM厚度，求出均值以保证可靠。测定GBM厚度的方法目前有算术均数(arithmetic mean)和调和均数(harmonic mean)法二种。算术均数法需选择适宜测量的GBM节段：同时见到内皮细胞窗孔紧贴GBM内层呈线状分布和上皮细胞足突间隙，此目的是为避开正切面(tangential cuts)，以减少因切片与GBM间角度的变异而造成GBM增宽的假象，Dische［1］认为这就增加了主观因素。调和均数法则随机测量毛细血管袢GBM厚度并对正切面进行数学校正，故无上述缺点，但计算繁琐。由于调和均数法测出的GBM厚度为正态分布，而用算术均数法测出的为偏态分布，故Dische［1］认为测量2个或2个以上的肾小球GBM的调和均数，是目前最合适的方法。此外，Coleman等［4］推荐应用GBM厚度分布直方图来全面衡量GBM厚度，可避免漏诊TBMN。 　　3.固定方法：肾组织标本如单独用饿酸固定，则可使组织在脱水阶段被抽提出大量的脂质和少量的蛋白质，标本皱缩而影响GBM厚度［3］。 　　(二)GBM变薄与血尿的关系 　　病理研究表明，GBM变薄者临床上多表现为持续性镜下血尿，如Abe等［6］在998份肾活检标本中发现有8例GBM变薄(＜200 nm)，他们均来自临床表现为持续性镜下血尿的患者。即使在呈其他病理改变的肾脏病中，伴有GBM变薄者血尿发生率亦高于无GBM变薄者。如在一组IgA肾病中伴有GBM变薄组镜下血尿发生率为96%，而单纯的IgA肾病(GBM厚度正常)为72%(P＜0.02)［7］。对临床表现为特发性血尿患者肾组织病理研究亦显示GBM变薄或TBMN发生率较高，如在儿童再发性血尿中发生率可达26%。成人肾性血尿中发生率可达28%，高于IgA肾病(21%)［3］。可见，GBM变薄与血尿之间存在病因关系。 　　有关GBM变薄何以发生血尿目前尚不清楚。近年来有学者应用“修复缺陷学说”解释TBMN的血尿发生机制。该学说认为肾小球毛细血管袢上存在有红细胞可以通过的自然孔道(leaks)，其数目与GBM厚度有关，当GBM变薄时，孔道数目增加，长度变短，使红细胞渗漏压增加而发生血尿［8］。 　　(三)TBMN的诊断标准和鉴别诊断 　　TBMN诊断的必备条件是GBM变薄，但何谓变薄尚未统一，应用各种有病变的肾组织，或以往他人的资料，无性别及年龄匹配的GBM厚度作对照是不妥的［9］。Dische［1］建议各单位应尽可能用标准方法建立自己的正常GBM厚度范围。Cosio等［10］采用的GBM变薄标准 如下：(1)弥漫或节段性GBM变薄，平均厚度＜200 nm；(2)GBM变薄的区域占血管袢滤过膜的50%以上；(3)有一个以上的血管袢GBM变薄。TBMN诊断标准应以严格为宜，因：(1)GBM变薄在普通人群中发生率可达5.2%～9.2%，当在血尿患者中发现GBM变薄时，尚难确定其就是病因［9］；(2)GBM变薄可为后天获得性病变(见后述)。Abe等［6］提出的成人诊断已被部分学者所接受［2］。具体如下：(1)光镜下肾小球正常或轻微异常；(2)GBM弥漫性变薄，厚度＜200 nm或更薄；(3)免疫荧光检查未见免疫球蛋白和补体沉积；(4)除外Alport综合征(Alport syndrome