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良恶性胸腹水实验室检查进展探析 　 作者：易小兵，于芳，刘 莉，王晓静 刘菊林 【关键词】 胸腹水 胸、腹腔积液可由多种疾病引起，良恶性胸腹水的鉴别诊断是临床长期重视的问题，实验室检查对鉴别胸腹水的性质，提供病原诊断具有重要意义。近年来良恶性胸腹水的实验室检查取得了重要进展，现就国内外对良恶性胸腹水诊断现状和进展做一总结和探讨。 1 常规检查 包括一般物理性状的检查，如颜色、透明度、比重和凝固性；化学检查，如蛋白定量定性、葡萄糖、乳酸及乳酸脱氢酶；细菌学检查等。可鉴别胸腹水是漏出液还是渗出液，初步判别胸腹水的性质。 2 细胞学检查 2.1 常规病理细胞学检查 病理学检查，尤其是脱落细胞学检查是诊断恶性胸腹水特异性最强的方法，尽管阳性率较低，但仍是目前不可或缺的检查方法。为提高诊断阳性率，应尽可能多次送检。 2.2 核仁组成区嗜银染色（AgNOR） 有研究表明［1］直径＞2 μm、粗大、不规则的AgNOR的增多具有重要意义，表明细胞处于增生状态；而圆形较规则、直径为1~2 μm的AgNOR表明细胞处于静止状态。良恶性胸腹水细胞核AgNOR计数存在显著差异，以AgNOR颗粒2.59作为判断良恶性的域值，诊断恶性胸腹水敏感性为75%，特异性为86.54%，其敏感性高于脱落细胞学检查的敏感性。且AgNOR的形态与癌细胞类型有一定的关系，AgNOR在腺癌细胞中颗粒粗大，在鳞癌和小细胞未分化癌中颗粒多为弥散型、细小、色浅，提示AgNOR对鉴别良、恶性胸腹水有价值。 2.3 流式细胞分析（FCM） 恶性胸腹水有一定数量癌细胞分裂像，并有明显的染色体异常改变。胸腹水染色体异倍体增多，可视为恶性肿瘤细胞特征。文献报道采用FCM进行细胞DNA定量分析，以异倍体诊断恶性胸腹水的敏感性为52%~94%，特异性为100%［2］。但也有学者研究显示，FCM的DNA定量分析敏感性、特异性均较低，因此FCM的DNA定量分析仅能作为细胞学诊断的辅助诊断。尽管流式细胞仪DNA定量分析对恶性胸、腹水诊断的敏感性研究报道不一，但若与其他方法联合检测，则可提高诊断的阳性率。 2.4 免疫细胞学方法 虽然脱落细胞学检查是临床病理检查最常用的方法，但免疫细胞学技术是一种提高阳性诊断率和准确率的方法，在临床实践中，目前多倾向于多项指标联合检测。国内有学者将钙结合素（calretinin）、CEA、细胞角蛋白（CK）和波形蛋白（vimentin）四种特异性的抗体应用于胸腹水细胞学涂片，发现它们可以在癌细胞、恶性间皮瘤及增生性间皮细胞的鉴别中起重要作用［3］。联合检测calretinin、CEA、CK、vimentin是鉴别浆膜积液转移性腺癌细胞和间皮源性细胞有价值的方法。 3 肿瘤标志物测定 3.1 端粒酶测定 研究发现，人类90%的肿瘤组织存在 异常端粒酶活性，而正常组织细胞端粒酶活性低，甚至无端粒酶活性。端粒酶是一个不受组织器官限制的肿瘤标志物,Tangkijvanich等［4］研究发现，端粒酶对良恶性胸腹水鉴别的敏感性和特异性分别为76%和95.7%，具有较高的敏感度和特异性，因此端粒酶测定可作为鉴别良恶性胸腹水的一种检测方法。 3.2 细胞角蛋白 细胞角蛋白是一种分子量40~68 ku的细胞结构蛋白，主要分布于单层和复层上皮细胞，恶性胸、腹水患者细胞角蛋白19（CYFRA21-1）浓度明显升高，陈飞鹏等［5］研究表明，恶性胸腹水中CYFRA21-1水平明显增高，其对恶性胸腹水诊断敏感性为72.2%，特异性为90.9%，但在良恶性之间有重叠，故建议与其他指标联合检测。 3.3 癌胚抗原（CEA）和糖链蛋白CA19-9、CA12-5、CEA 它们是目前应用较广的标志物，常用于直肠癌的诊断，但在乳腺癌、肺癌、胰腺癌、泌尿系肿瘤也有表达。CA19-9是一种与胰腺癌、胆囊癌、结肠癌和胃癌相关的肿瘤标志物，又称胃肠相关抗原。CA12-5可能有助于卵巢癌、胰腺癌、肺癌及乳腺癌的诊断。国外一些研究表明，联合检测CEA、CA19-9、CA12-5可提高对恶性胸腹水的诊断准确率。 　 4 细胞因子测定 4.1 白细胞介素-2（IL-2）、IL-6及肿瘤坏死因子-α（TNF-α） 同时检测胸腹水中细胞因子及其受体水平有助于恶性胸腹水的诊断。IL-6、IL-2、TNF-α在多种恶性胸腹水中均有增高。国外学者研究发现，联合检测IL-6、IL-2、TNF-α可更好地鉴别良恶性胸腹水。国内也有研究表明三者的联合检测对肝硬化伴自发性胸、腹膜炎有确诊价值。 4.2 γ干扰素（γ-IFN） 主要由淋巴细胞在特异性抗原或非特异性丝裂原的刺激下产生，不仅具有抗病毒和抗细胞活性，而且能调节免疫系统其他细胞的反应。胸水中γ-IFN水平测定有助于结核性胸膜炎的筛选，具有较高的敏感性和