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长QT间期综合征发生机制及临床诊断 　［摘 要］ 了解长QT间期综合征(LQTS)的发生机制、诊断标准、病因和临床表现，有助于心电图诊断和研究。 　　［关键词］ QT间期综合征；尖端扭转型室速；晕厥或猝死 　　QT间期是心电图的关键指标。长QT间期综合征(LQTS)指心电图上表现QT间期延长、STT异常、易产生恶性室性心律失常如尖端扭转型室速(Tdp)的一组综合征。临床上常有反复发作晕厥或猝死病史及家族史。LQTS发生机制，是心肌细胞上离子通道异常，引起心肌细胞电活动异常，产生早期后除极和触发活动，诱发Tdp。原因分获得性和先天性。获得性主要与药物如抗心律失常、抗抑郁、酚噻嗪类药物、心肌局部缺血、心动过缓和电解质异常有关；先天性属家族遗传性疾病。先天性和获得性心脏检查没有明显器质性病变。 　　1 LQTS的诊断标准［1］ 　　目前临床上诊断主要依据1993年国际LQTS协作组的评分标准，包括家族史、不明原因晕厥和心电图的异常,见表1。 　　表1 LQTS诊断标准 略 　　2 LQTS病因 　　2.1 遗传性LQTS 国内遗传性LQTS的基因研究已经起步。认识典型的LQTS1、LQTS2和LQTS3的STT波图形，掌握这3种最常见LQTS基因类型的心电图特征，有助于LQTS基因检测工作的开展和临床诊断治疗。根据ECG STT波形态初步诊断LQTS基因型，有利于简化LQTS致病基因的筛选步骤，有重要临床意义。LQTS心电图表现型与基因型的相关性：T波宽大是LQTS1的特点，T波双峰或低平是LQTS2的特征，LQTS3很少出现T波双峰，但却常表现出ST段延长和T波狭窄高耸。LQTS1的遗传基因是KCNA5，它影响的离子流是缓慢激活的延迟整流钾电流Iks。Iks外流减少，2位相和3位相延长和变大。在心电图上表现出QT间期延长的同时，T波高大而宽长，形成所谓临床上称之为大胖T。LQTS2的遗传基因是HERD基因，它所影响的离子流是快速激活的延迟整流钾电流Ikr。Ikr外流减少，影响动作电位的2位相和3位相早期，因此在心电图上表现为T波上升支或下降支出现切迹，呈双向T波。LQTS3的遗传基因是SCN5A，它所影响的离子流是钠电流INa。INa在0位相后进入恢复期，应该完全关闭，本基因突变后不能完全关闭，形成复极过程的钠内流增加，形成了ST段水平延长的特有的QT形态［2］。 　　2.2 获得性LQTS的常见原因 　　2.2.1 抗心律失常药物 抗心律失常药物是引起获得性LQTS的最常见原因［3］。 　　2.2.1.1 钠通道阻滞剂以奎尼丁最突出 1964年，Selzer等曾描述8例患者服用奎尼丁治疗房颤时发生晕厥，命名其为奎尼丁晕厥。奎尼丁治疗后，绝大多数患者QT间期延长，约1.5％～8％患者发生Tdp。易发因素多为刚刚恢复窦性心律、血药浓度过高、给药时间间隔过短及低钾血症等。 　　2.2.1.2 钾通道阻滞剂 　　2.2.1.2.1 胺碘酮 通过2 800例患者分析，应用胺碘酮后的致心律失常作用总发生率为2％，其中0.7％发生Tdp。 　　2.2.1.2.2 索他洛尔 已经发表的12个应用索他洛尔治疗室性心律失常的临床对照分析结果表明，1 288例患者中，4.3％(56例)发生致心律失常反应，近半数为Tdp(1.9％，24例)。Hohnloser等报告在持续性室速或室颤史的患者中应用索他洛尔治疗后，Tdp的发生率可高达4.1％。 　　2.2.1.2.3 新型Ⅲ类药物 依布利特的主要副作用是引起获得性LQTS。Tdp绝大多数发生于用药早期，文献报告应用依布利特后90 min内Tdp发生率平均约4.3％，但多能自行缓解，加强检测则极少引起死亡。多非利特是一种高度选择的Ikr阻滞剂，能使心房和心室复极延长，不应期增加。在房颤患者中应用多非利特后Tdp的发生率为0.7％，致心律失常作用大多发生于服药的前几天。 　　　2.2.2 非抗心律失常药物 　　2.2.2.1 精神心理作用药物 酚噻嗪和三环类抗抑郁药物均能引起QT延长和Tdp。Woosley等发现，丁苯哌定醇阻断Ikr通道，延长动作电位时程，与奎尼丁的作用相仿。Sharma等报告静脉应用氟哌丁苯剂量增加至35 mg／d时，Tdp的发生率明显增高，同时应用利尿剂致低钾血症者更易发生。在已知有器质性心脏病的患者，应用精神心理作用药物时应加强监护，以防因获得性LQTS发生猝死。 　　2.2.2.2 抗组胺药 阿司咪唑可有获得性LQTS的不良反应。主要发生于肝功能不全、剂量过大、合用大环内酯类抗生素或抗真菌药(如酮康唑)，与葡萄、西柚汁同服，以及在基础QT延长的患者。发生机制亦于影响钾通道使动作电位延长有关。50岁以上的用药者发生室性心律失常的机会是年轻人的6倍。