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长期医嘱治疗执行单设计及应用 　 作者：卢慧君，芦玉霞，梁旭彤，薛晓瑞 【摘要】 目的：为了执行中华人民共和国卫生部2002年下发的《医疗事故处理条例》及其配套文件《病历书写基本规范(试行)》，准确记录护士执行长期医嘱情况。方法：自行设计并应用长期医嘱治疗执行单，经历4个月的试用反复修改，形成现有的长期医嘱治疗执行单。结果：3年来应用于25 869例患者，效果良好。结论：护士应用长期医嘱治疗执行单能够客观、真实、准确、及时、完整地反应患者用药情况，基本符合《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》的要求。 【关键词】 法律；医嘱；执行；签字 随着我国《医疗事故处理条例》的出台，卫生部、国家中医药管理局制定了配套文件《病历书写基本规范(试行)》(简称《病历规范》)，要求各级卫生部门执行。在《病历规范》第三章“住院病历书写要求及内容”第二十九条中对长期医嘱、临时医嘱进行了明确规定，“长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱单内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、护士签名［1］”。但是规范中尚无统一、具体的长期医嘱治疗执行单(简称执行单)的格式。我院于2003年10月份参考部分文献报道［2~4］自行设计了一套执行单，在临床开始试用，经过反复修改于2004年1月份正式使用执行单，3年来应用于临床25 869例患者，效果良好，对提高临床护理质量，杜绝长期医嘱执行中的漏洞，确保患者用药安全和及时性，提高了患者满意度。我们认为执行单基本符合《病历规范》的要求。现将设计和使用情况报告如下。 　　1 设计思路 　　1.1 版式设计 　　为了项目齐全、签字方便、能与其他存档的病历项目保持一致，以及查阅方便，治疗执行单设计为A4纸印发。表1 长期医嘱治疗执行单(略) 　　1.2 设计原则 　　1.2.1 杜绝漏洞 　　在以往的医嘱处理和执行中，长期医嘱签字是代班护士进行一次性签字，然后将医嘱治疗内容抄写在治疗卡上，由责任护士具体给患者进行治疗，不再在治疗具体时间进行签字，更无法将其保留或纳入住院病历之中；再之长期医嘱单的设计中并没有设计护士每次执行医嘱后的签字，这中间留下了很大的一个漏洞，根本无法律依据证明护士给药的准确时间和是否给药，从而造成一些医疗纠纷，使医院拿不出有力的证据，而处于被动地位。《病历规范》要求护士在执行医嘱时必须实事求是的签名，以反映护理工作的客观、真实、有法可依的原则和特点。 　　1.2.2 准确签名 　　防止随意、不按要求、不按执行医嘱治疗后的具体时间签名。 　　2 填写方法与使用方法 　　2.1 填写方法 　　2.1.1 按《病历规范》中的“基本要求”填写 　　包括使用蓝黑墨水或碳素墨水，使用中文和医学术语；出现错字时用双线划在错字上，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；实习医务人员、使用期医务人员填写应当经过在本单位医疗机构合法职业的医务人员审阅、修改并签名［1］等等。 　　2.1.2 执行单 　　是代班护士在处理医嘱时，将科室、患者姓名、年龄、性别、床号、入院时间、住院号及身高、体重、药敏反应填写清楚、准确，并在起始时间栏填写执行的年、月、日，在药名、剂量、用法、次数栏抄下长期医嘱内容，并签名，同时与治疗班护士核对医嘱内容，确保无误，方可交给治疗班护士执行医嘱。 　　　2.1.3 治疗班护士在接到治疗任务后，在给患者完成治疗任务时，在相应的执行单上填写具体执行时间，并签写全名。 　　2.2 使用方法 　　2.2.1 用药前 　　执行单按要求严格执行查对制度，每日由代办护士、责任护士及护士长或质控护士一起进行医嘱查对，并在给患者进行治疗前，核准患者姓名、年龄、性别、床号、入院时间、住院号及药名、剂量、用法、次数后用药。 　　2.2.2 用药中 　　护士定期或不定期的巡回病房，观察输液速度及患者的用药反应，反复查看执行单上药品名称和剂量，确保患者用药的准确性和安全性。 　　2.2.3 用药后 　　按规定要求填写执行单。 　　3 讨论 　　3.1 执行单的设计弥补了护理工作漏洞，但仍可探索新的途径 　　执行单的实行，确实弥补了护士执行医嘱的漏洞，但是在具体工作中仍然存在重复工作—抄写医嘱的情况，一是增加护士的工作量，同时仍然有不安全因素存在，所以，需要护理主管部门和医疗主管部门在设计长期医嘱单的方面进一步进行沟通，可否与国际接轨，直接在长期医嘱单上设计出护士执行医嘱后每次签名的位置，使之更加规范化和人性化。 　　3.2 符合《病历规范》要求，保障患者以及护士的合法权利 　　执行单的应用使护士的治疗行为更规范，使患者用药更及时、准确，真实客观地记录患者在住院期间的治疗过程，且执行单随病历保存，一起存档，维护护患双方的权益，减少了治疗护理纠纷的发生。 　　3.3