如何提高住院病历甲级率(讲座).ppt

如何提高住院病历甲级率? ——从住院病历质量评定标准说起 主讲人：郭卫中 病历书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心。病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。 总分为100分：  85分以上为甲级 84.9—70分为乙级 69.9分以下为丙级主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个主要项目准总分达不到60分，不得评为甲级，达不到55分即评为丙级。 病历中存在如下情形之一者，评定为乙级病历 （1）缺首次病程记录； （2）危重患者（住院期间）缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （3）新开展的手术缺科主任或授权的上级医师签字确认； （4）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （5）缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （7）手术中变更原手术方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见； （8）缺整页病历记录造成病历不完整； （9）传染病漏报。 病历中存在如下情形之一者，评定为丙级病历 （1）缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）； （2）手术患者缺手术或麻醉记录； （3）存在上述第4项中三种单项否决所列情形 《福建省宁德市闽东医院奖惩细则》 第48条：新入院病人病历24小时内未完成或首次病程记录8小时内未完成，急诊抢救记录未在6小时内补记，扣相关责任人50元/项，并按每天递增50员罚款依次叠加。 第49条：三级查房制度按等级医院评审标准执行，并有查房记录，缺一次扣医疗组超劳务奖30元。 第52条：病案管理委员会检查发现乙级病历，每份扣相关责任人50元，发现丙级病历，每份扣相关责任人300元。 第53条：未按时完成日常病程记录、护理记录、麻醉记录、交接班记录、阶段小结、门（急）诊病历书写、相关知情同意书未按时按规定签署；......一年内发生三次，给予全院通报批评并处100元罚款。 第54条：住院病历、手术记录、专科记录24小时内内未完成；首次病程记录8小时内未完成,未在6小时内补记急诊抢救记录，认定为“乙级”病历参照49条处罚；一年内发生三次，年度考核不进入优良档并处以300元罚款。 第55条：一年内发生三次“丙级”病历相关责任人，给予高职低聘、降薪、延迟申报高一级技术职称并追偿经济责任。 《住院病历质量评定标准》 首页及一般项目部分（6分） 入院记录部分（32分） 病程记录部分（38分） 辅助检查部分（7分） 其他基本要求及医嘱部分（11分） 出院或死亡记录部分（6分） 首页及一般项目部分（6分） 基本要求 1、准确填写首页及入院记录一般项目的各项医疗信息内容。 2、要求入院24小时内完成书写入院记录。 扣分内容 1、各项医疗信息未填写其中一项 1分/项 2、每项信息填写不真实 1分/项 3、每项信息填写有缺陷 0.2分/项 4、24小时内未完成入院记录、再次或多次入院记录的书写 5分 入 院 记 录 部 分 (32分) 一、主 诉：（一）基本要求 1、体现症状+（部位）+时间；描述确切 2、简洁明了，一般不超过20个字； 3、能导致第一诊断。 （二）扣分内容 1、不完整，缺一部分 2分 2、描述不确切 1分 3、冗长，超过20个字（二种疾病入院除外） 1分 4、不能导致第一诊断 2分 5、以诊断代替主诉（确无症状除外）1分 二、病史： （一）基本要求 1、与主诉紧密结合、相符； 2、能反映本次疾病发生、演变、诊治过程，并按时间顺序书写,主要症状资料全面; 3、有鉴别诊断的有关资料； 4、重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确； 5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。 （二）扣分内容 1、与主诉不符合 2分 2、与主诉不密切 1分 3、发病诱因描述不清 1分 4、主要疾病发展变化过程描述不清 2分 5、缺与主要疾病有鉴别诊断意义的阴性资料 2分 6、原诊治过程记述不清楚 1分 7、症状特点描述不全面 1分 8、重点不突出，叙述混乱，颠倒，层次不清 1分 9、运用术语不正确，随意简化 0.5分 10、缺既往史、个人史（婚育史）、家族史 2分/项 11、既往史、个人史（婚育史）、家族史中与主要诊断相关内容有重要不足 1/项 12、以上三史记录混淆不清 1分 三、体检：（一）基本要求 1、一般检查项目齐全，准确； 2、各系统检查项目齐全，全面、系统地进行客