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编号： 生产许可证编号： 饲料添加剂和添加剂预混合饲料 生产许可证申请书 企 业 名 称： 法定代表人： 企业注册地址： 邮 政 编 码： 联 系 电 话： 传 真： 电 子 邮 件： 联 系 人： 企业生产地址： 申 证 名 称： 申 报 日 期： 农业部全国饲料工作办公室 制 二○○四年十二月修订 填 写 说 明 一、本申请书格式由农业部全国饲料工作办公室统一规定。封面编号由省级饲料管理部门统一编写：饲添XX（XXXX）XXX或饲预XX（XXXX）XXX。XX表示省份序号，（XXXX）表示年份，XXX表示企业固定编号。省份序号和企业固定编号与产品批准文号统一编号格式序列相同（见农业部1999年23号令）。换证申请、重新申报和饲料添加剂增项的企业需填写原有生产许可证编号。 二、本申请书由企业填写，一式三份。企业上报省级饲料管理部门两份，自留存档一份；省级饲料管理部门上报农业部全国饲料工作办公室一份，自留存档一份。 三、需用A4纸双面打印，字迹清楚，内容准确，不得随意涂改。 四、已开业经营的企业，其名称应与工商行政管理部门核发的企业营业执照名称相一致；新建企业，应提供工商行政管理部门出具的有效期内的“企业名称预先核准通知书”。 五、填报的产品名称应科学、规范。添加剂预混合饲料包括复合预混料、维生素预混料和微量元素预混料。填报内容应客观真实。 六、企业需上报的其它材料： 1.厂区布局图； 2.生产工艺流程图； 3.（I）型饲料添加剂生产企业应提供环保证明。 七、如表1–––表6内容多，不够填写，可按统一格式增加，所有材料应装订成册。 八、此表用于首次申请许可证、期满换证申请、重新申请和饲料添加剂增项。 表1 企业情况介绍 填表日期：2005年06月04日 企业名称 总人数 注册资金（万元） 主要机构设置 生产部 品管部 采购部 销售部 财务部 办公室 人员 组成 人数 技术 人员 申证 产品 基本 情况 规模 (吨/年) 产品 品种 10,000 年产量（吨） 企业简介（内容详实充分，文字简明扼要，500字以上，应包括企业概况、生产能力、技术水平、工艺设备、质量保证体系等情况。如有获奖、通过质量体系认证的，请提供相应证明材料） 注：1.产品品种栏：饲料添加剂按产品品种分列；添加剂预混合饲料按“畜、禽、水产、 　　　其他”分列。 2．年产量栏：按申报前一年的产品产量填写（新建企业可不填写）。 表2 生产设备清单 填表日期： 年 月 日 序号 设备名称 型号规格 生产厂家及国别 出厂日期 投产日期 技术性能指标 1 月 CV≤5% 2 CV≤5% 3 4 5 ±20g 6 生产量≥18立方米/小时 7 风量≥4506立方米/小时，风压：1969Pa 8 表3 产品目录及产品配方 填表日期： 年 月 日 序号 产品名称 执行标准编号 产品配方 1 /kg. 2 3 4 5 6 7 8 注：1.执行企业标准的产品，应提交经当地技术监督部门备案的企业标准证明；必要时提供企业备案标准（新建企业提供标准草案）。 　　 2.饲料添加剂应按品种全部列出；添加剂预混合饲料可列出主要产品。 表4 检验仪器设备清单 填