持续昏迷患者胃食道返流医源性危险因素探究.doc

持续昏迷患者胃食道返流医源性危险因素探究胃食道返流（gastroesophageal reflux，GERD）是指酸性胃内容物向口腔方向移动，通过具有抗反流屏障的胃食道连接部位，进入食道腔并损伤食管上皮细胞［1］。持续昏迷患者长期卧床， 24 h处于卧位；多数患者留置胃管鼻饲进行胃内营养支持，胃管的长期留置影响食道下括约肌收缩；部分患者吸痰诱导咳嗽，增加腹腔内压力。上述医源性因素均影响胃食道抗反流屏障［2］，增加胃食道返流发生率。而且长期昏迷患者护理等方面操作也增加胃食道返流发生可能［3-4］。探寻相关胃食道返流的医源性危险因素而进行预防，具有重要临床应用价值。因此，笔者建立Logistic回归模型，进行持续昏迷患者胃食道返流相关医源性危险因素评估研究。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2011年2月至2012年2月长期昏迷患者45例，病例纳入标准：①于浙江大学医学院附属第二医院脑重症医学科抢救后生存；②仍持续昏迷（昏迷时间>3周），但尚未转至康复病房的患者；③患者家属知情并同意参加本研究。进一步依据以下标准排除：①原有胃食道返流疾病者；②合并消化道出血者；③已行胃或空肠造瘘者以及经鼻空肠置管者；④脑外伤或脑卒中发生到进行评估判定＜14 d；⑤频发癫痫或肌张力增高者。入选患者年龄（42.8±14.0）岁，男性34例（75.6%），女性11例（34.4%）；格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale， GCS）5～10分（中位8分）。其中26例为重型颅脑损伤行开颅术后，10例为脑出血开颅术后，7例为大面积脑梗死患者，2例为脑干出血患者。所有患者均行气管切开，36例气切口内吸氧，尚有9例仍需机械通气支持。全部患者均经鼻留置胃管，胃食道返流的判定时间平均为外伤或脑卒中发生后（22±3） d；判定当天及前1天，禁用胃肠动力药物及抑酸药物。 1.2研究方法 1.2.1 胃食管返流判定方法 使用Digitrapper MK Ⅲ型pH记录仪（瑞典，Metronic Synectic Medical公司）进行食道pH值测定。应用单晶锑电极，留置前分别在pH=7.01和pH=1.07的标准缓冲液中，进行电极校准。经口插入电极至pH=3处后上拉电极到pH=6处，反复3次确定pH=6深度为留置深度（一般距门齿38～45cm）。固定后，予以24 h食道pH值持续监测。 所有记录数据导入电脑，并应用Esophogram Analysis分析软件（美国，Gastrosoft公司）判断胃食道返流情况，综合①24 h内pH0.1模型中剔除），以P＜0.05为差异具有统计学意义。 2结果 2.1持续昏迷患者有较高的胃食道返流发生率 根据24 h食道pH值的DeMeester评分，45例患者的胃食道返流发生率为40%（18/45），返流阳性患者有更多仰卧位pH15 s以及翻身拍背时间>20 min等护理操作，是胃食道返流相关的危险因素；清流质及药物鼻饲间隔15 s和翻身拍背时间>20 min 的护理操作的在单变量风险评估被认为是胃食道返流相关的危险因素，但多变量回归仅提示床头抬高30°，增加人为抗返流屏障，胃内容物需对抗胸部升高后的重力作用才能返流入食道，进而减少了胃食道返流风险。 通过对胃食道返流危险因素研究，笔者认为对持续昏迷患者护理过程中，除翻身外，其余时间均应床头抬高>30°，尽可能留置鼻肠管或胃肠造瘘进行持续肠内营养支持，减少胃潴留。通过针对性护理策略使胃食道返流风险下降，进一步降低吸入性肺炎的发生可能。 综上所述，持续昏迷患者存在医源性胃食道返流风险，应该加强临床关注，加以预防。但本研究存在样本量较小、未进行与鼻肠管或胃肠造瘘患者的胃食道返流情况对照，需要今后进一步增加样本量，进行更深入对照研究。 参考文献 ［1］Orlando RC. Overview of the mechanisms of gastroesophageal reflux［J］. Am J Med， 2001，111 Suppl 8A：174S-177S. ［2］ Dodds WJ， Dent J， Hogan WJ， et al. Mechanisms of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis［J］. N Engl J Med， 1982，307（25）：1547-1552. ［3］ 黄斌.重型颅脑损伤术后长期昏迷患者的护理体会［J］.当代护士：学术版，2005，13（2） ： 10-11. ［4］ 蔡建英，张玲玲，于龙娟，等. 长期昏迷患者孤立牙所致口唇破裂的护理［J］. 中