透析患者降压药物的选择.pptVIP

透析患者降压药物的选择 南方医科大学肾脏病研究所 南方医院肾内科 控制高血压对透析患者预后的影响 大多数透析患者合并高血压，持续高血压是透析患者发生心血管并发症的重要原因 目前尚无控制高血压对透析患者死亡率影响的RCT研究，降压治疗常以对左心室肥厚（LVH）的影响作为替代终点（LVH与死亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的发生率密切相关） 透析患者高血压的控制通常需联合应用降压药 中国CKD患者高血压的控制情况 1253例CKD患者，收缩压控制情况 高血压是CKD患者CVD的危险因素 透析患者降压药物的使用 几乎所有（除利尿剂之外）降压药均可用于透析患者 药物的剂量、给药频率需考虑ESRD和透析对药代动力学的影响 限制盐的摄入，保持理想干体重和合理的透析液（含钠量）处方是成功控制血压的重要因素 透析患者降压药物的应用情况 HEMO研究（USA） 72％ HD患者接受降压药 48％ CCB 24% ACEI 21% β阻滞剂 中国的调查 77％ 接受降压药 53％ ACEI和/或ARB 53％ CCB 透析患者降压药物的选择－ACEI ACEI的疗效：（1）降低死亡率 回顾性分析（n＝126），用ACEI降压的患者死亡危险性较用其他降压药者降低 52％ 65岁以下患者死亡绝对危险性降低 79％ 透析患者降压药物的选择－ACEI ACEI的疗效：（2）心血管保护 使LVH逆转（独立于降压作用）；长期用ACEI改善向心性LVH，但不影响远心性LVH JASN 2002;13:177; AJKD 2002;40:728 增加主动脉脉波速率 Circulation 1999;99:2434 RAS抑制剂降低原发性高血压的ADMA水平 Am J Hypertens 2002;15:590 透析患者降压药物的选择－ACEI ACEI的疗效：(3)增加抗氧化能力 ACEI治疗增加谷胱甘肽过氧化酶活性 引起缓激肽蓄积，使NO释放增加，刺激抗氧化能力增加 透析患者降压药物的选择－ACEI ACEI的疗效：（4）降低CRP水平 CRP是心血管病，心血管和总体死亡率的预示标志 ACEI等RAS阻断剂降低血浆CRP水平 透析患者降压药物的选择－ACEI 血透患者ACEI的用法 一般每天给药1次 赖诺普利（Lisinopril）主要经肾排泄，3次/周，透析后给药（降压作用持续44小时） 透析患者降压药物的选择－ACEI ACEI的安全性：（1）增加高钾血症 随访1877病人月，高钾血症（≥5.5mmol/L）发生367次 无尿和有残余肾功能的HD患者高钾血症发生率无差别 主要处理是控制钾的摄入，ACEI治疗第1个月应每周测血钾 透析患者降压药物的选择－ACEI ACEI的安全性：（2）过敏反应 用AN 69膜血透患者服用ACEI易发生过敏反应（7.2％），用其他合成膜的患者过敏反应发生率1.6％ 膜的阴电荷诱导缓激肽释放，ACEI使缓激肽降解减少 多发生于透析开始的10～20分钟 用聚阳离子盐溶液包被AN69可避免缓激肽生成 透析患者降压药物的选择－ACEI ACEI的安全性：（3）加重贫血 长期用药有报告降低Hb和Hct水平，增加EPO的需要量，但有相反报告 ACEI降低AⅡ水平，减少AⅡ 刺激生血的作用；ACEI增加AcSDKP（生血作用的生理抑制物，被ACE降解）水平 透析患者降压药物的选择－ARB ARB的疗效：降压和心血管保护 缬沙坦或坎地沙坦明显降低HD患者的收缩压，对舒张压影响不大 氯沙坦使HD患者LVH逆转，作用强于依那普利或氨氯地平（随机对照研究，n＝30） 透析患者降压药物的选择－ARB 血透患者ARB的应用 ESRD时氯沙坦及其活性代谢物E-3174无明显变化，E-3174的血透清除率很小，故HD病人的剂量无需调整 氯沙坦降低血尿酸水平（即便在无尿病人亦如此） 透析患者降压药物的选择－ARB ARB的安全性：（1）过敏反应 用AN69膜血透者服用ARB患者多数不发生过敏反应（1188次透析无1例