急性非静脉曲张上消化道出血诊治指南.pptVIP

（三）内镜止血措施 1．内镜下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级Ⅰa~Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。 充分肯定了内镜止血的作用，并且提出了内镜下止血的适应证，符合国际规范 （三）内镜止血措施 常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。 药物注射可选用1：10 000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液（HSE）等，其优点为简便易行； 热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术（APC）、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验； 机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作。 明确指出各种内镜止血方法的分类和使用，并列举各自的有缺点，便于临床开展 （三）内镜止血措施 临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果 手术率 止血率 再出血率 Lin, 1999 ; Chung, 1997 关于“再次内镜检查” 目前尚存在争论，鉴于对所有患者行“再次内镜检查” 尚不能提供更好的费用－效果比，减少再出血的效果有限，因而目前不主张于首次内镜止血后24h内行再次内镜检查，但判断有活动性出血时例外 本次更新暂不添加相关内容 （三）药物治疗措施 2．抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（PPIs）和H2受体拮抗剂（H2RA），常用的PPIs针剂有：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，常用的H2RA针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。 更新了PPI的分类和名称，保留H2RA，因后者在国内大部分地区仍有应用 （三）药物止血措施 临床资料表明：（1）PPIs的止血效果显著优于H2RA，它起效快并可显著降低再出血的发生率 分4个层次阐述PPI在ANVUGIB中的应用，首先肯定疗效 （三）药物止血措施 （2）尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要 （3）内镜介入治疗后，应用大剂量PPIs可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率 其次指出静脉PPI应用的时机，以及可能带来的止血效果的提高，与最新的国外指南同步 （三）药物止血措施 （4）静脉注射PPIs剂量的选择：推荐大剂量PPIs治疗，如埃索美拉唑80 mg静脉推注后，以8 mg/h速度持续输注72 h，适用于大量出血患者；常规剂量PPIs治疗，如埃索美拉唑40mg静脉输注，每12小时一次，实用性强，适于基层医院开展。 最后指出，静脉注射PPIs的剂量选择，明确大剂量PPI的使用方法，同时保留常规剂量，符合我国国情，具有鲜明的指导意义 （三）其他止血措施 3．止血药物：止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。 4．选择性血管造影：有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。 5．手术治疗：药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶险者，可考虑手术治疗。 保留其他止血药物相关内容，但不推荐，也不讨论生长抑素，简化血管造影和手术治疗，体现内科治疗特色 七、原发病的治疗 对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗 如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗 需要长期服用NSAIDs、阿司匹林等药物者一般推荐同时服用PPIs或黏膜保护剂 更新后的诊治流程 急性上消化道出血 内镜检查 内镜治疗 临床评估 静脉曲张 非静脉曲张 相应处理 高危患者 低危患者 重症监护 其他 综合治疗 静脉大剂量 PPIs 重复内镜治疗 放射介入治疗 手术治疗 原发病治疗及随访 成功 失败 不明原因 进一步检查 PPIs或H2RA 病情严重程度分级 液体复苏 PPIs早期应用 结 束 语 本次指南的更新时机恰当 尽量融合了最新的研究进展 希望能对提高我国上消化道出血的诊治水平有所帮助 因时间紧迫，可能有疏漏之处，希望在推广过程中临床医师提出更好的建议 再次感谢为本次指南更新做出贡献的各位专家和《中华内科杂志》 、 《中华消化杂志》 、 《中华消化内镜杂志》编辑部的支持！ 樊代明、林三仁、许国铭、赵玉沛、 李兆申、张澍田、任 旭、姒建敏、 胡品津、游苏宁、陈旻湖、管向东 侯晓华、厉有名、周丽雅、吕 宾、秦新裕、吴开春、严 静、袁耀宗、张太平、张忠涛、邹多武、杜奕奇….. * * * 我的论文汇报结束，谢谢大家！ 2009年版急性非静脉曲张性上消