江苏盛泽医院麻醉科病例讨论(2).pptVIP

术前访视 访视时未见到患者，病历记录：患者有HBP病史多年，自服降压药，具体不详，否认有糖尿病、冠心病等病史 心电图示：窦性心律伴窦性心律不齐，左室高电压，心率为62次/分 按病史ASA评为Ⅱ级 原因分析及讨论 患者73岁老年病人 老年人循环的改变［1］： 1、心排血量和每博量 ↓ 2、心脏储备能力↓ 3、冠状动脉血流↓，流速↓，血管床↓ 4、自律性↓，代偿能力↓，窦房结恢复t↓ 5、静脉弹性↓，血容量相对不足 6、外周阻力↑，收缩压舒张压↑，脉压↓ [1].曾因明.老年病人麻醉[M].1版.北京：人民卫生出版社. 2008:80-81. 原因分析及讨论 患者有高血压病史，ECG:左室高电压 but BP:96/62mmHg HR:120次/分(术前检查62次/分) SPO2:94% 1、术前口服降压药 2、禁食禁水8h以上（血容量不足） 3、心功能不全 血容量不足……扩容，缩血管升压药 心功能不全……强心，利尿，扩血管 原因分析及讨论 麻醉药物对心血管有抑制作用： 1、丙泊酚→外周血管扩张 动脉压↓ 直接抑制心脏 用依托咪酯更合适 2、芬太尼→不抑制心肌收缩，但可致HR↓ 3、瑞芬太尼→动脉压↓,HR↓ 机械通气→也可以导致BP↓ 原因分析及讨论 肾上腺素？ 术中过多过快使用肾上腺素来防止出血 （有术中肾上腺素应用不当致室颤的报道［2］） 肾上腺素激动肾上腺素能受体（α1α2β1β2）[3] 1-2ug/min 主要兴奋β2受体 2-10ug/min 主要兴奋β1受体 10ug/min 主要兴奋α受体 粘膜下注射具有收缩血管可强烈止血作用 [2].张振,饶丽华. 术中肾上腺素应用不当致心室纤颤抢救成功1例分析[J]. 中国误诊学杂志,2008,22:5411-5412. [3].庄心良,曾因明,陈伯銮等.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社.2004:2546-2547. 原因分析及讨论 中小剂量肾上腺素粘膜下止血能引起血压先下降后上升［4,5］的过程（双相作用） 当然术前口服降压药如果含有α受体阻滞剂如酚妥拉明，合用肾上腺素也会导致BP↓ 当日术中一小时肾上腺素用量0.5mg [4]王天友,刘红军,薛飞,陈兴东,季俊峰,王秋萍. 鼻内镜手术局部麻醉中肾上腺素对血液动力学的影响[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2007,12:723-724. [5]沈锦春,杨建军,胡益民,宋娟,邵芹,徐建国. 鼻内镜手术中局部浸润注射含肾上腺素的利多卡因引起血压双相性变化[J]. 临床麻醉学杂志,2007,02:107-109. 原因分析及讨论 术中BP突然↑至180/105mmHg、心率达140次/分，SpO2 ↓至93%，气道压开始上升至30cmH2O以上 　可能与肾上腺素用量过大有关，肾上腺素通过粘膜吸收入血或者直接进入粘膜下血管→激动α受体→循环血压↑，特别是动脉压→后负荷↑，心脏做功↑，心肌需氧↑ 最后导致心脏衰竭→肺循环淤血，肺水肿，气道压力↑，粉红色泡沫痰 总结 低血压 错误的扩容 使用缩血管药物 肾上腺素 幸好及时发现，积极抢救心衰 体位：术中抬高床头30度 更多的监护：动脉血压和血气 药物：强心，利尿，扩血管 糖皮质激素治疗 积极纠正电解质和酸碱平衡 进ICU后呼吸机治疗 反思 1、术前准备不充分。老年人高血压术前可以考虑心脏彩超及24小时动态心动图等检查 2、访视不到位，过去史和服药情况不明缺。未能进行详细的体格检查 3、高血压病人术前出现BP:96/62mmHg HR:120次/分 SPO2:94%,认为容量不足，未做谨慎的原因分析，对可能有心功能不全不够警惕 反思 4、监测力度不够，没有测直接动脉压，甚至可以开放深静脉，测中心静脉压 5、消化内科常规使用的肾上腺素1:10万有待商榷 我们局麻药中是1:20万，总量0.3mg[6]，特别是对于老年病人和心肌缺血代偿能力差的病人，肾上腺素慎用，希望有这方面的指南（浓度？剂量？速度？） [6]杨宝峰,苏定冯,周宏灏等.药理学[M].7版.北京:人民卫生出版社.2010：58 * * 病例讨论 江苏盛泽医院麻醉科 患者：男性、73岁、体重60kg 主诉：“胸骨隐痛不适一月余”入院 胃镜下诊断为“食管隆起性病变” 麻醉选择：全麻 手术方法：胃镜下