缺血性卒中指南15年.pptVIP

神经内科新进展  苏增锋 主要内容 急性缺血性脑卒中诊治指南 2015更新点 大面积脑梗塞 缺血性脑卒中/TIA二级预防指南2015更新点 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2015更新点 急性缺血性脑卒中诊断标准 急性起病； 局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等，少数为全面神经功能缺损)； 症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时)； 排除非血管性病因； 脑CT／MRI排除脑出血 治 疗 缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先 处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。 血压持续升高，收缩压≥200 mmHg或舒张压 ≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、 高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压 变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免 使用引起血压急剧下降的药物。 卒中后若病情稳定，血压持续≥140 mmHg／90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗. 血糖超过10mmol /L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmol/L。 近期研究认为，他汀类药物除具有降低低密度脂蛋白胆固醇的作用外，还具有神经 保护等作用。 改善脑血循环药物 丁基苯酞是近年国内开发的I类新药，主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。 人尿激肽原酶 3 -4.5h内rtPA静脉溶栓的适应证 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现3-4.5 h 年龄≥18岁 患者或家属签署知情同意书 梗死后出血（出血转化） 何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d-数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。 大面积脑梗塞 定义 尚无统一标准，通常是颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，大脑前动脉梗死，椎基底动脉主干梗死 。 诊断 有以下临床表现时应注意可能有大面积脑梗死存在: ①风心病、房颤患者突发意识障碍伴偏瘫; ②一侧完全性偏瘫伴意识障碍; ③偏瘫伴有癫痫发作; ④偏瘫伴有明显的一侧凝视等皮层受累表现 影像学改变 在 CT有以下早期影像表现时应注意大面积脑梗死: ①一侧大脑半球外侧裂变浅 ,消失; ②一侧半球岛叶消失; ③一侧基底节结构不清; ④一侧半球脑沟变浅 ,灰白质分界不清; ⑤ 一侧大脑中动脉可见高密度征; ⑥一侧半球脑实质密度减低。 大面积脑梗死（前循环） 梗死灶直径5cm(偶有4cm) 累及两个脑叶以上 梗死灶大于同侧大脑半球面积的1/2~2/3 不论梗死灶单叶或多叶,梗死灶面积≥20cm2 大面积脑梗死（后循环） 累及整个脑干 单侧小脑半球的1/3 治 疗 核心：急性期：控制脑水肿、防治并发症 恢复期：康复与二级预防 缺血性脑卒中/TIA二级预防指南2015更新点 危险因素控制 非心源性缺血性脑卒中和TIA 的抗栓治疗 心源性栓塞的抗栓治疗 高血压 既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥ 90 mmHg，应启动降压治疗；对于血压140／90 mmHg的患者，其降压获益并不明确。 既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗 血脂 对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。有证据表明，当LDL—C下降≥50％或LDL≤1．8 mmoL／L(70mg／d1)时，二级预防更为有效。 对于LDL—C≥2．6 mmol／L(100 mg／d1)的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险； 对于LDL—C2．6 mmol／L(100mg／d1)的缺血性脑卒中／TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗。 血脂 长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用 糖代谢异常 缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独