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外周动脉疾病的抗血小板治疗 戚本玲 华中科技大学附属协和医院老年病科 外周动脉疾病严重威胁人类健康 内 容 提 要 抗血小板 - PAD 治疗的重要措施 PAD 抗血小板治疗 - 循征与指南 规范使用阿司匹林的若干问题 动脉粥样硬化的全身表现 PAD 患者心脑血管事件风险显著增加 心脑血管事件是 PAD 患者主要死亡原因 抗血小板治疗－PAD 治疗的重要措施 内 容 提 要 抗血小板 - PAD 治疗的重要措施 PAD 抗血小板治疗 - 循征与指南 规范使用阿司匹林的若干问题 外周动脉疾病的抗血小板治疗 阿司匹林一级预防试验 AHA / ASA 2006 年一级预防指南 对获益大于风险的人群（10 年心脑血管事件风险 ≥ 6% ~ 10%），推荐长期使用阿司匹林 75 ~ 160 mg / d 预防心脑血管事件（包括，但不仅限于卒中） （Ⅰ级推荐，A 级证据） 简 易 评 估 法 符合下列条件者 10 年风险多在 10% 以上 阿司匹林二级预防心脑血管疾病的疗效毋庸置疑 阿司匹林长期应用最佳剂量是 75 ~ 150 mg / d 阿司匹林使 PAD 心血管事件发生风险显著降低 阿司匹林显著降低 PAD 血管移植闭塞率 2007 年 CLIPS 研究进一步强调阿司匹林对 PAD 疗效 CLIPS 研究－阿司匹林有效降低PAD 患者心血管事件 阿司匹林的获益远远大于风险 对既往有溃疡史的再出血高危患者，阿司匹林+质子泵阻滞剂安全性显著优于氯吡格雷 2006 年 AHA / ACC 指南 CAPRIE 研究亚组显示：氯吡格雷可降低 PAD 患者心血管事件发生风险 2006 ESC 指 南 2006 年 PAD 指南 抵克力得降低间歇性跛行患者死亡率和动脉闭塞发生率 抵克立得：抗血小板二线药物 粒细胞减少 腹 泻 血栓性血小板减少性紫癜 最初 8 周需监测血象 价格高 吡考他胺可降低 PAD 患者死亡率 吡考他胺心血管事件发生率与阿司匹林无差异 西洛他唑可提高步行距离 沙 雷 格 酯 5 - HT2A 受体拮抗剂 能选择性地拮抗 5 - 羟色胺（5 - HT）与 5 - HT2 受体结合，以抑制血小板凝聚和血管收缩 用于外周动脉疾病，改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛及冷感等缺血性症状 沙雷格酯降低心脑血管疾病风险与阿司匹林无差异 小结：PAD 抗血小板治疗药物 内 容 提 要 抗血小板 - PAD 治疗的重要措施 PAD 抗血小板治疗-循征与指南 规范使用阿司匹林的若干问题 阿司匹林长期使用最佳剂量－100 mg 长期使用阿司匹林带来最大收益 精确肠溶可以减少胃肠道不良反应 拜阿司匹灵? 胃内不释放，更少胃肠刺激 阿司匹林药物经济学最佳 每天一小片阿司匹林 小药片，大功效 心肌梗死每 3 例减少 1 例 脑梗死每 4 例减少 1 例 S - ACCESS 研究 10 7.61 7.12 沙雷格酯 阿司匹林 5 P = 0.65 既往脑梗的患者n = 1510，沙雷格酯 100 mg tid vs. aspirin 81 mg qd，观察 1.59 年 #反复卒中、急性冠脉综合征、心血管性死亡 February 16th at the annual meeting of the International Stroke Conference, 2006 (ISC) 心脑血管事件发生率 % # 阿司匹林 75 ~ 325 mg / d 适用于绝大部分 PAD 患者 阿司匹林不能耐受者： 1. 吡考他胺 2. 氯吡格雷 3. 阿司匹林＋质子 泵阻滞剂 抵克力得因为血液系统副作用为二线用药 间歇性跛行者缓解症状： 1.西洛他唑 2.沙雷格酯 ATC 荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应 小剂量阿司匹林（75 ~ 150 mg / d）可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防 Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ, 2002, 324:71-86 P 0.0001 % 500 ~ 1500 160 ~ 325 75 ~ 150 75 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 32% 阿司匹林剂量（mg / d） 血管事件风险降低比例 中途停用阿司匹林导致心脑血管事件发生率显著升高 P = 0.001 % Ferrari E, et al. J Am Coll Cardiol, 2005, 45: 456-459 段抬高急性冠脉综合征发生率 ST 精确肠溶的拜阿司匹灵?与普通阿司匹林比较 胃肠道不良反应减少 6