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广东省养老机构设立申请表 机 构 名 称： 申 请 人 签 章： 申 请 日 期： 广东省民政厅印制 说 明 申请人应如实填写各项内容。表内填写不下的内容可 另加纸附上。 二、本表一律使用蓝黑墨水填写，字迹要清晰、工整。 三、本表一式两份，申请人、许可机关各执一份。 申 请 人 情 况 姓 名 性 别 出生年月 学 历 家庭住址 邮政编码 固定电话 移动电话 姓 名 性 别 出生年月 学 历 家庭住址 邮政编码 固定电话 移动电话 基 本 情 况 养老机构名称 地 址 邮政编码 占地面积（平方米） 建筑面积（平方米） 空地面积（平方米） 设计床位 总投资 （万元） 资金来源 开户银行 帐号 申 请 报 告 内容包括：申办宗旨、机构规模、投资方式、服务功能（项目内容）和服务方式及其他有关事项。 许 可 情 况 申 请 人 提 交 文 件 许 可 机 关 意 见 业务主管部门审查意见 年 月 日 审批意见 （签章） 年 月 日