做好医疗保险费用结算与稽核的几点建议.pdfVIP

管理咨询 引进与咨询2006年第2期 67 做好医疗保险费用结算与 稽核的几点建议 龚劲弋 (福州市医疗保险管理中o，福建福州350005) 摘要：目前全圆各地基本医疗制度刚起步，各级医疗保险经办机构普遍缺乏基础敷据和管理经验，费用 控制手段乏力。笔者在福州市医疗保险管理中·心负责医疗保险费用的稽核与结算，在实际工作中接触到大 量的病例及相关数据。现希望通过本文探讨在一定资源供给量的前提下，制订出科学合理的医保费用结算 办法．井在日常的稽核中如何及时发现异常情巩．以便控制医疗费用的不合理支出。确保参保人员的基本利 益，保证基本医疗保险统筹基金的合理使用。 关键词：医保费用结算稽核 医疗保险是社会保险的一个险种， 保定额”。门诊次均医保费用低于定额 理人手，不对病人采取“因病施治，合理 医疗保障制度是社会保障体系的重要组 标准的，按实际发生额结算；高于定额标 用药”的方法。甚至有的医院以已超过定 成部分，是社会主义市场经济体制的重 准的．超支部分医保中心支付70％，定 额为理由赶住院病人出院。为此病人的 要支柱。自1998年底国务院决定建立点医疗机构负担30％。 投诉甚多。 城镇职工基本医疗保险制度以来．全国 2．除肿瘤医院和皮肤病院外，对医 2．一些医院为了躲避定额管理而采 医疗保险制度改革的配套政策已全部出 院住院制定统筹基金次均定额(含普通 取分解收费的方法，更加重参保人员的 台，比较完备的政策体系也初步形成。 结算病种和特定结算病种两种定额)，每 负担。例如某三级乙等医院门诊定额为 目前医疗管理和费用控制是医疗保险运 次住院统筹基金未支付的按实际发生额 110元，对某个需要开200元药费的参 行中的一个难点，而费用结算办法和稽 结算。高于定额标准的，超支部分医保 保患者要求挂号两次，其结果是次均费 核是实现管理和控制的必要手段。对于 中心支付70％．定点医疗机构负担用下降．而患者多出一次挂号费(挂号费 一位财务人员而言．就是从会计和审计 30％。 为非医保费用)；又例如某三级甲等专科 的角度建立监控机制，防止医保基金流 以上门诊和住院定额节约的费用由 医院给患者开出一疗程(10天)的肿瘤 失。 医保中心分别专户管理，用于分类弥补 化疗药品，由于金额2000多元，共开出 一．2004年福州市医疗费用结算办定点医疗机构的超支费用，节约的费用 四张发票来降低次均费用。分解收费在 法的探讨 可跨年度结转使用。 门诊尤为突出，导致次均费用降低，而门 2004年福州市本级参保单位3400(二)当前费用结算的弊端 诊费用总额和人均门诊费用却上升的情 多家。参保人数29．61万人。为了控制 2004年结算办法实施一年来．笔者况。通过福州市2004年度门诊人均及 医疗费用的过快增长，2003年底福州市认为该方法优点是直观．易于执行，但存 次均费用对比表(见表一)可以看出：普 医保中心与定点医疗机构签定的医疗服 在以下弊端： 通门诊由于统筹基金不予支付，在制定 务协议中．对费用结算采用了。定额结 1．大部分医院为减少自身的负担而 定额后参保人员对医院分解收费感到负 算。超支共担”的办法结算。 把与医保中心签定的定额标准作为参保 担重而且手续麻烦，一些药品就不在医 (一)“定额结算，超支共担”结算办 患者的就诊费用限额。自2004年门诊院购买，而特殊门诊患者病情严重，统筹 法的主要内容 定额实施后，一些医院并投有从加强管 基金又予以支付．故分解收费特别严重。 1．对每家医院的门诊制定“次均医 裹一 2004年门诊人均及次均费用对比表 单位：元