医保结算变奏曲.pdfVIP

医保结算变奏曲 数十年医保结算方式的嬗变．不仅意味着医疗管理技术的翻新，其 背后折射的更是社会群体的利益博弈与权利的重新界定 18中 半月刁 文／汪兆平 遭受诟病的按项目付费 “社会主义计划经济时代，医院被看作 在北京大学第三附属医院1号病区的 福利实体，这段时期内医院获得补偿的方 行政办公室，记者终于见到了该院的医疗 式是以政府的总额预算为主、群众的按服 保险办公室主任胡牧。 务付费方式为辅，医生则是通过医院固定 作为“北京市DRGs-PPS应用研究课题工资获得补偿。因此在这种支付制度下，成 组”的主要负责人，胡牧最近忙得不可开 本控制的效果很好，加上收费水平低廉，充 交。在此之前的5月26Et，由中国医院协 分保证了卫生保健提供的公平性，体现了 会组织的业内专家对他牵头的这项课题的 社会主义制度的优越性。” 第一阶段研究结果给予了高度评价。 回顾按项目付费方式的历史轨迹时， 无独有偶，5月23Et北京稻香湖宾馆 一位长期研究医疗保险制度的教授还是充 也召开了一场有关DRG的会议，在这场名分肯定了该项支付方式的历史功绩。但是 为“DRGs与病种管理论坛”上，劳动和社他同时也指出，1980年代开始，医院预算 会保障部医保司姚宏司长表示，医保亟须 体制发生了剧烈变革，政府相关部门出台 改革付费方式，对于目前已为21个国家所 了一系列“给予政策不给钱”的措施，促 使医院走向了大部分补偿通过病人自付费 采取的诊断组一预付款制度(DRGs-PPS) 他表示出了极大的肯定，并指出这也将成 用获取的道路，而作为主要支付方式的按 为中国医疗支付方式今后的发展方向 项目付费制度此时逐渐改变医院的医疗行 似乎有越来越多的迹象表明，面对当 为，促使医院的经济利益与卫生服务提供 前“看病贵、看病难”这个事关民生的重 的多少紧密挂钩，被创收冲动所驱使的医 大问题，中国的医疗同行和保险部门已经 院就与控制费用的医疗保险部门产生了不 按捺不住了，国际通行的DRGs-PPS已经小的摩擦。 进入他们的眼帘，中国式的DRGs—PPS正“实施按项目付费方式，从医院的角度 在进入了倒计时阶段。 来说，长处在于一方面便于操作，方便简 从按项目付费方式、总额控制到单病 单，另一方面可以保证医生能够对病人进 种付费，再到目前呼之欲出的DRGs—PPS，行足够合理的检查治疗，但是由于存在医 中国的医疗结算方式格局由困顿渐趋清 生过度医疗的疑虑和现实，人们越来越质 晰，梳理这条嬗变的过程，我们发现在其 疑这种方式的心理完全可以理解。而从医 背后并非仅是医疗管理技术的简单翻新， 疗保险部门的角度来说，这种支付方式给 更多的却是转型期的利益博弈和权利的重 予他们的管理工作带来巨大的挑战，面对 新界定。 种类繁多的医疗服务项目，怎样从技术层 CHINAHOSPITAL CEO中国医院院长19 面进行医疗行为是否过度的界定是 的费用总额；根据同级同类医院住 难堪的困境，就全国同类情况而 件让人备感头疼的问题。”谈到按 院与门诊次均费用水平与增速、服 言，其案例具有典型意义。问题虽 项目付费制度给予医疗保险部门造 务量等因素，合理确定各定点医疗 然繁多，但是改革中出现的问题应 成的压力时，山东大学附属第二医 机构预控指标；根据各定点医疗机 该还会继续在改革中予以解决(表 院的医疗保险办公室主任林兴凤感 构年度医保支付费用“总额控制” 1是上海市2002年以来支付模式变 受颇深。在她看来，由于目前国内 计划，按月审核支付医保费用；年 化的过程)。 医院普遍存在的管理不规范和医疗 终根据各定点医疗机构的服务人 技术本身的不对称性问题，导致医 次、次均费用等调控指标进行考核 DRG攻略 疗保险的管理工作非常纷