医院医疗保险费用结算现状及对策研究.pdfVIP

[ 医保天地 ] 卫生经济研究 ２０１7 年 4 期总第 360 期 医院医疗保险费用结算现状及对策研究 袁红梅 1 ，何克春 1* ，袁维福 2 ，杨 燕 1 ，李 明 1 ，魏清明 1 （1.湖北省宜昌市第一人民医院/三峡大学卫生经济研究所，湖北 宜昌 443000 ； 2.湖北省宜昌市卫生和计划生育委员会，湖北 宜昌 443000 ） 摘要：对湖北省某市 10 家市直医院 2009-2013 年发生的医疗保险相关费用进行回顾，分析医疗保险费用 结算现状 ，总体而言 ，医院垫付医保资金多、回款周期长 ，由医院承担超额医疗费用不太合理，医保结算制度不 够完善。 对此，需完善医保支付制度，优化医保结算政策 ，稳步提高医保基金总额，强化医疗监管。 关键词： 医疗保险；医院垫付；医保费用结算 中图分类号：F860.684 文献标识码：A 文章编号：1004-7778（2017 ）04-0053-04 我 国医疗保险制度自 1998 年运行以来，在很大 院，分别记为 A～J ，调查其 2009-2013 年发生的医疗 程度上缓解了群众“看病难、看病贵”问题，同时也为 保险相关费用，具体包括医院业务收入、参保对象医 医院的可持续发展提供了强有力的经费支持。 近年 疗总费用、医保基金实际支付额、超过核定指标的压 来，随着人民生活水平的不断提高，医疗环境、医疗 款、质保金、大额医保、离休老干部医疗费用、医保应 设施的进一步改善，医疗服务需求正逐步扩大，而医 付而未付费用等， 并采用描述性统计方法， 进行分 保基金的局限性导致医、 保、 患三方的矛盾不断加 析、比较。 剧。 医疗保险管理部门与定点医院关于医疗保险费 二、结果 用结算的问题也不断成为双方争论的焦点[1]。 为此， （一）参保患者医疗总费用占医院业务收入的比 本文在回顾 2009-2013 年某市 10 家市直医院医保 重 欠费的基础上，分析医保欠费的原因，以期为减少医 2009-2013 年，10 家医院业务总收入为 94.18 亿 保欠费、促进公立医院健康发展提供依据。 元，参保患者医疗总费用为 21.69 亿元，占医院业务 一、资料来源与方法 收入的比例为 23.03% ，总体呈上升的趋势，其中，E 医 采用整群抽样的方法， 抽取某市 10 家市直医 院占比最高（52.56% ），G 医院最低（9.57% ）（见表1）。 表 1 参保患者医疗总费用占业务收入的比重（% ） 年份 A B C D E F G H I J 合计 2009 17.80 13.91 41.95 19.77 56.24 8.91 9.44 15.37 27.96 22.02 20.32 2010 17.73 25.35 46.76 19.41 50.16 10.06 9.79 14.49 30.72 20.98 23.36 2011 18.40 27.33 44.58 18.23 52.84 11.19 11.63 13.40 36.03 21.94 24.01 2012