2014年度中小企业科技服务项目申请书(业务奖励项目)(原创新基金中小企业公共技术服务机构补助项目).doc

中小企业科技服务项目申请书 推荐单位： 项目类型：中小企业科技服务业务奖励项目 项目名称： 所在地区： 承担单位： （盖章） 二〇一四年 月  一、基本信息表 单位：人、家、套、项、万元、平方米 机 构 信 息 机构名称 机构负责人 联 系 人 通讯地址 电 话 传 真 电子邮箱 组织机构代码 注册资金 注册日期 法人类型 企业法人 □ 事业单位法人 ? 经营场所面积 职工总数 专职服务 团队人数 本科及以上学历人数 总 资 产 固定资产 技术装备原值 上年营业 收入总额 上年服务性 收入总额 上年纳税总额 上年运营 成本情况 上年运营成本总计 NaN 折旧费 租赁费 人员费用 燃料动力费 管理费 其它费用 是否在国家高新区内 否 是否为高新技术企业 否 上年度服务企业数量 上年完成服务合同总额 上年度服务中小企业数量 上年完成服务中小企业合同总额 机构是否为： 孵化器 □ 生产力促进中心 □ 技术转移示范机构 □ 创新驿站 □ 软件园 □ 其他 □ （勾选） 机构概况 服务机构创立发展沿革、定位及发展目标。（300字以内） 主要业务 服务机构目前主要业务内容。（200字以内） 人员结构 （数量） 按职称分 正高级 高级 中级 其他 合计 按学历分 博士 硕士 本科 其他 合计 项 目 信 息 申请项目名称 申请项目类型 中小企业科技服务业务奖励项目 项目上年服务中小企业数量 项目上年服务中小企业项次 项目上年完成服务合同总额 项目上年运营成本总计 上年服务中小企业满意度 上年度服务效果统计 满意 一般 较差 家 家 家 为中小企业 提供服务类别 1.技术咨询□ 2.研发设计□ 3.检验检测□ 4.技术转移□ 5.技术工程化□ 6.技术培训□ 7.科技企业孵化□ 其中以 和 两项服务类别为最多。（填写类别序号即可） 技术咨询服务 服务企业数量 涉及技术领域数量 咨询服务总次数 研发设计服务 完成项目数量 因此获得 自主知识产权数量 包括服务机构和被服务的企业？ 检验检测服务 具有设备种类数量 种 服务企业数量 套 技术转移服务 服务企业数量 促成技术转移项目数量 技术工程化服务 服务企业数量 形成新产品、新工艺、新材料情况 技术培训服务 服务企业数量 培训次数及人次 次数 人次 科技企业孵化服务 服务企业数量 促成新设企业数量 其他类型服务 服务简单描述 服务企业数量 已获得政府补助金额 现申请项目资金金额 二、服务开展情况 （一）服务机构专职团队概况 服 务 机 构 负 责 人 简 介 姓名 性别 出生年月 职称 学历 毕业学校 所学专业 qqq 主要工作经历、管理能力： 业 务 骨 干 情 况 姓名 性别 出生年月 职称 毕业学校 所学专业 服务业绩介绍 （二）开展服务工作基础 目 标 市 场 情 况 服 务 管 理 情 况 1、列表说明服务机构提供的服务清单和收费标准等。 序号 服务内容或名称 收费方式及单位（项、次、套等） 市场平均单价 实际提供单价 工作及业务流程描述 机构管理机制描述 协 作 资 源 情 况 与协作资源共同开展的服务项目情况，包括协作单位名称、合作时间、合作内容、合作方式等。（包括合作专家、各类机构、企业单位等） 整体统计协作资源种类和数量。 （三）服务行为及服务效果 开展的 服务名称 {0} {6} 具体内容 {1} 服务模式 {2} 服务效果 {3} 解决的关键问题 {4} 服务特点 {5} （四）服务案例 （五）补助资金成效 三、申请意见 （一）服务机构意见 我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 （二）省级科技主管部门意见