14年.病历缺陷及整改措施.pptVIP

主诉与现病史 主诉： 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。文字要简明扼要，有高度的概括性。不能用诊断名称来写主诉，原则上检查结果也不宜成为主诉。（但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放疗、化疗者除外）主诉多于一项时，应按发病时间先后顺序记述 现病史 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况 其它存在问题 其它存在问题 其它问题 分析原因 1 主要是医师重视程度不够, 未认真学习病案首页填写规定。病案首页是病案主要内容重要信息的综合反映, 是病案中信息最集中最核心的部分, 是医疗质量统计, 教学, 科研信息的主要来源, 也是国际疾病分类统计及付费的依据。病案首页填写缺陷会造成病案信息的不完整和错误。 2 入院记录缺陷主要与试用期医师, 实习生, 进修医师没有经过严格的入科培训, 对病案书