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文本1：设置医疗机构申请书 桂林市秀峰区设置医疗机构申请书 设置单位（人）： （公章） 拟设医疗机构名称： 被申请机关： 填写日期： 年 月 日 桂林市秀峰区卫生计生局制 填 表 说 明 1、被申请机关：填写设置审批机关； 2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3、地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址； 4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别； 5、名称：填写申请的医疗机构名称； 6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个） a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作） e、其他； 8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 10、服务对象：（只能填报一个） a、社会 b、内部 ； 11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12、提交文件目录： （1）《设置医疗机构申请书》； （2）法定代表人、负责人的身份证(或户口簿)及复印件； （3）法定代表人、负责人的学历证书、医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格证书（职称证）、医疗机构非在职证明(离、退休、辞职证明等)、近6个月内的健康证明（由有健康体检资质的医院出具）； （4）选址报告和建筑设计平面图； （5）设置可行性研究报告； （6）资信证明(银行存款或资产评估证明)。 设置单位（人）： 地 址： 法定代表人： 单位电话： 联系人： 联系电话： 传真电话： 邮政编码： 申 请 核 定 项 目 类 别： 名 称： 选 址： 所有制形式： 经营性质： 床位（牙椅）： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 其 他： 设置单位保证书 本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 设置单位(盖章) 法定代表人签字： 年 月 日 年 月 日 设置医疗机构审核意见表 名称： 地址： 床位(牙椅)： 服务对象： 服务方式： 所有制形式： 经营性质： 诊疗科目： 法定代表人（主要负责人）： 医疗机构类别： 投资总额： 批准文号： 字[ ]第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备注： 设置医疗机构审核意见表 审查人员意见 　 承办人签名： 年 月 日 复核人签名： 年 月 日 卫生计生局领导审批意见 签名： 年 月 日 填表说明 1．此表为秀峰区社区卫生服务站和村卫生室向秀峰区卫生计生局申请医疗机构校验换证时专用。 2．医疗机构代码 按照卫生行政主管部门核发的《医疗机构执业许可证》上的代码填写。 3．附表1 所有制形式、隶属关系和服务对象 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个；法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写所在村委会法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 4．附表2 职工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计，为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和，各类卫技人员的统计以实际取得相应执业证书为准；管理人员：指医疗机构的负责人（正副院长）。实习卫技人员：指医疗机构中尚未取得相应执业证书的卫技人员。 5．附表4 大型仪器设备：在栏中填写相应的数量，普通设备：按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写名称及实际的数量，原则上填写价值1000元以上的医疗设备的全称、数量。 6．附表5 经常性拨款：指财政拨给医院的差额补助；专款：指财政专项拨款。业务收入：指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入；业务补助