护理文书书写与案例分析.pptVIP

护理文书书写与典型案例分析 主讲：何丽英 2017年8月18日 PPT模板下载：/moban/ 行业PPT模板：/hangye/ 节日PPT模板：/jieri/ PPT素材下载：/sucai/ PPT背景图片：/beijing/ PPT图表下载：/tubiao/ 优秀PPT下载：/xiazai/ PPT教程： /powerpoint/ Word教程： /word/ Excel教程：/excel/ 资料下载：/ziliao/ PPT课件下载：/kejian/ 范文下载：/fanwen/ 试卷下载：/shiti/ 教案下载：/jiaoan/ 主要内容： 一、护理文书的内容 二、护理文书的重要性 三、护理记录的重点 四、哪些是必须记录的内容 五、记录中应反映哪些问题 六、护理文书常见问题分析 七、案例分析 一、护理文书的内容 体温单 医嘱单 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术患者护理记录单 （输液记录） 医疗病历与护理病历关系 护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用。 原则上，应考虑医护记录的一致性。 医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多 护士参考医生，因医生的专业描述更准确。 郴州市第三人民医院儿科 二、护理文书的重要性 既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平。 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平。 举证倒置于2002年4月1日实行 护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉。 郴州市第三人民医院儿科 值得思考的几句话： 护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生的纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！ 护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！ 如果某事没有被记录即没有发生。 郴州市第三人民医院儿科 因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整的反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度认识。 郴州市第三人民医院儿科 三、护理记录的重点 记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 （但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念） 郴州市第三人民医院儿科 1、护理措施 即针对病人所做的实际护理活动 如：体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。 原则上，只要有护理措施就应有护理效果 如：给予护理30分钟后体温降至37.5 ℃，病人已显 得安静，并入睡。 郴州市第三人民医院儿科 2、病情观察 1、患者或家属主诉的患者的不适感觉； 2、观察到、检查到的患者的病情变化； 3、各种疾病的初期症状、合并症； 4、各器官功能障碍的症状。 郴州市第三人民医院儿科 四、哪些是必须记录的内容 1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆 3、各器官功能出现障碍的症状与征象 4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象 5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者 6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等 7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境。 郴州市第三人民医院儿科 五、记录中应反映的问题 1、能反映患者病情变化与治疗护理过程。 2、能反映护理人员病情观察的客观资料 3、反映针对病情、患者状况，采取并修正护理措施的过程。 4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。 5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果。 郴州市第三人民医院儿科 六、护理文书常见问题分析 与病人实际情况不相符 格式不规范 漏项 （一）体温单常见问题 郴州市第三人民医院儿科 执行医嘱实际未具体到分钟 执行无效医嘱 执行口头医嘱不规范 取消医嘱，改如何表示 护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时， 或未亲自签名 （二）医嘱单常见问题 郴州市第三人民医院儿科 首次护理记录书写不完整 病人转科记录不规范 转入护理记录太简单 缺乏连续性、及时性、完整性 记录语言不准确或不清楚 语言表述不恰当 无重点、无意义、缺乏个性化 （三）护理记录常见问题 郴州市第三人民医院儿科 医护记录不相符，或记录单互相矛盾 主观与客观混淆不清 编造记录内容 通知医生未作处理如何记？ 告