北京基本医疗保险定点医疗机构申请表适用于社区卫生服务中心及.docVIP

附件1 北京市基本医疗保险定点医疗机构 申 请 表 （适用于社区卫生服务中心及一级以上医院） 申请单位： 申请时间： 北京市人力资源和社会保障局印制 填 写 说 明 一、有关“表1”填写说明： 1.单位名称：须填写医疗单位全称。 2.机构代码：指唯一标识码。 3.所有制形式：全民、集体、私有制、股份制、其他。 4.执业范围：指正在开展的诊疗科目。 5.是否实行收支两条线：社区卫生服务机构填写此项。 二、有关“表2”填写说明： 1.科室设置及病床数：要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。 2.特需医疗科室：指医疗机构根据市场需求和自身条件，经批准成立的特需医疗部门，包括医院内的合资病房、特需病区（如美容病房）等。 3.编制床位数：指卫生局颁发的执业许可证副本中所规定的床位数。 4.实有床位数：指医疗机构现有床位数。 三、有关“表3”填写说明： 1.平均门诊人次费用、平均处方额、平均住院人次费用、日均住院医疗费等应如实填报。 2.特色科室情况：如医师职称、是否有住院床位及床位数等。 四、有关“表4”的填写说明： 1.申请内容：是指由医疗机构填写申请医保定点资格的意向。 2.上级主管意见：指本单位管理机构，如各局、总公司、各计划单列企业、控股公司等；无上级单位填无。 备注：此表一式两份，一份区县人力资源和社会保障局留存，一份报北京市人力资源和社会保障局，同时报电子版。 表1 单位名称 机构代码 法人代表 籍贯 身份证号码 所有制形式 院长姓名 机构类别 医院等级 医院建筑 总面积（m2） 门诊建筑 面积(m2) 单位地址 （区县） 邮政编码 执业许可证号码 执业范围 发放执业 许可证时间 是否是 新农合定点 是否实行 收支两条线 医保办主任姓名 手机号码 办公电话 医保办人数 主管医保 院长姓名 联系电话 单位开户 银行及账号 信息系统 开发商名称 卫生技术人员 构成情况 人员分类 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 药剂人员 其它人员 合 计 表2 科 室 设 置 及 实 有 床 位 数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 总计 编制床位数 张 （实有床位数 张） 特 需 医 疗 科 室 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 表3 医 疗 机 构 上 一 年 度 有 关 情 况 业务总收入 万元 其中药品收入 万元 门诊总收入 万元 其中药品收入 万元 累计门诊人次 平均日门诊人次 平均门诊人次费用 元 平均处方额 元 住院总收入 元 其中药品收入 元 住院总人次 平均住院人次费用 元 日均住院医疗费用 元 平均住院日 天 特色科室情况 医 疗 机 构 计 划 控 制 指 标 门诊人次费用 元 住院人次费用 元 日均住院费用 元 平均住院日 天 平均处方额 元 表4 申请内容 （盖章） 法人代表签字： 年 月 日 上级主管部门意见 （盖章） 法人代表或负责人签字： 年 月 日 区县人力社保局初审意见 （盖章） 主管局长签字： 年 月 日 市人力社保局复核意见 （盖章） 主管领导签字： 年 月 日 - 1 -