乙丙肝炎诊治新观点{09.7}01.ppt

乙肝及丙肝诊治的新观点吕荣福 Hann(美国)对于“大三阳”患者治疗，在血清转换后尽可能继续3-4年治疗。 拉米夫定耐药的患者加用Adv治疗5年无病毒学突破和ADV的耐药 Jeffenson（美国）用拉米夫定治疗失代偿期肝硬变患者，42%的患者Child-pugh评分显著改善，病情保持稳定，并可以逆转肝脏的纤维化病变 韩国的资料，在2-3年中，拉米夫定组仅有3.3%的患者进展为Hcc,在对照组中为11.2% Perrillo基线ALT水平与拉米夫定治疗1年后，HBeAg血清转换成正相关。 Hen的研究HBeAg阳性基线ALT≧2*ULN,HBV DNA＜9log10Copies/ml与HBeAg阴性基线HBV DNA＜7log10Copies/ml的患者拉米夫定24周早期病毒学应答，治疗24周HBV DNA ＜3log10Copies/ml，远期耐药低， 大于3log10Copies/ml早期联合阿德福韦酯，降低拉米夫定耐药提高疗效，优化治疗方案 OMATA教授：慢乙肝长期治疗避免早期加药，如果采用高耐药的药物能维持3、5年。晚期加药：如果初始用低耐药的药，加药时间可能是5年甚至10年后。年轻患者更好。加药的选择及评价：ETV的出现，长期治疗，晚期加药，进行终生治疗成为现实。ETV治疗3年，大于90%的患者DNA阴转。 HBeAg阳性五年DNA阴转，高达94%。ETV病毒的抑制不受DNA水平的影响。对HBeAg阳性阴性患者4年耐药小于1%。小结：乙肝治疗用强效低耐药，安全性良好，终身治疗。 长期抗病毒治疗中关注的其它问题：A:强调肝功能评价金标准-肝活检B:肝纤维化的预测指标白蛋白水平高低，肝纤维化改善。使用抗病毒药物后一半以上患者白蛋白水平上升，很重要。C:DNA和ALT水平的改变动态监测。D:药物对患者自身DNA的影响，服用大量核苷类药物令人担忧，以LdT为例若治疗10年，每天服用600MG，10年服用的总量多达2.19KG，而用ETV所需服用剂量10年仅1.8G。 小细胞肝癌≤4cm接受局部治疗的同时联合抗病毒药物，生存期为60个月且极少有复发或新发癌灶出现。 肝癌肝移植后食管转移的治疗，可考虑放疗控制食管癌灶（病灶局限一般患者情况良）。癌远处转移部位：肺46.3%，淋巴结30.3%，腹腔内器官18.5 %，腹膜17.2 %，肾上腺12.5%，骨11.2%，罕见部位：心脏、鼻中隔、食管（医学文献8例） HBV婴儿的治疗：暂不治疗，1、婴儿免疫系统不健全，“忽视”病毒的存在，损害轻，剂量不好掌握。 单纯抗HBC阳性，可能为隐性HBV感染，4%可查到病毒。 AASLD《指南》中核苷类药物的治疗终点 在AASLD的指南中，如果HBeAg阳性患者达到HBeAg血清学转换后停止核苷类药物治疗，50%~90%患者可持续应答。HBeAg阴性患者即使HBV DNA已被抑制至聚合酶链反应法（PCR）检测不到水平，仍经常复发，因此其治疗终点目前尚不清楚[Hepatology2007,45(2):507]。 乙肝病毒耐药后果 Fung S and Lok A. Antivir Ther 2004; 9:1013–1026. 移植失败和死亡 肝移植 因治疗失败造成的肝炎严重恶化 因为LVD耐药株的持续感染造成 增加肝炎复燃 增加失代偿的危险 肝硬化 炎症复燃 组织学进展和恶化 HBeAg血清学转换减少 ALT正常和HBV DNA抑制减少 代偿性良好 耐药后果 慢乙肝患者类型 现有核苷类似物耐药后挽救治疗方案 加阿德福韦或者替诺福韦 换用恩替卡韦(有恩替卡韦耐药风险) 替比夫定耐药 加/换用阿德福韦或替诺福韦 换用 Truvada 恩替卡韦耐药 加拉米夫定(比换用优先推荐) 换/加用恩替卡韦 (如果事先没有拉米夫定耐药) 潜在的未来治疗: 换用FTC/TDF 阿德福韦耐药 加阿德福韦 换恩替卡韦(有恩替卡韦耐药风险) 加替诺福韦或换Truvada (TDF + FTC) 拉米夫定耐药 挽救治疗方案 药物耐药 Lok ASF McMahon BJ. AASLD Practice Guideline 2007 Hepatology 2007;45:507–539. 多药耐药病毒株和单药耐药病毒株对联合治疗体外敏感度检测结果 Brunelle MN el at. Hepatology 2005;41:1391-1398 1.58倍 N236T 11倍 L180M+M204V 58.8倍 L180M+M204V+N236T 对拉米夫定+阿德福韦联合治疗敏感度降低 HBV 变异株 耐药基因屏障--核苷类药物发生耐药所需置换位点数目 1 3 1 1 发生耐药需要置换的数目 X LdT X X X X X ETV X X