内镜诊断中有关病理问题.pptVIP

先后3个月4次行胃镜检查均示溃疡性肿物样病变，反复制酸治疗并多次活检均示“粘膜慢性炎症伴胃底腺增生” 利用肠镜进行反转行内镜下粘膜大块剥离活检摘除大块病变组织检查发现粘膜下病变 对内镜取材的要求 常规病理活检方法 病理切片可能有遗漏 对病理切片要求 送检组织靶向取材是提高病理确诊率的关键 将切除标本在体外通过实体显微镜观察选择高度可疑癌变部位进行靶向取材病理检查 对病理切片要求 实体显微镜下观察pit为IIIL+IV，局部癌变 IV型腺管开口 病理活检可提供炎症性疾病的诊断线索 外观呈绒毛或不规则突起常是UC的特征 ?粘膜表面形态 * 内镜诊断中的有关病理问题 张亚历 南方医院消化疾病研究所 糜烂性病变 溃疡性病变 出血性病变 隆起性病变 狭窄性病变 解剖变异 内镜诊断 病变部位和形态的描述 良性? 恶性? 胃溃疡性病变 病理活检证实 胃癌 消化性溃疡 胃粘膜隆起性病变 病理活检证实 息肉 类癌 早期癌 病理活检：定性诊断 内镜诊断：肠道溃疡 肠病相关性T淋巴细胞瘤，高度恶性 (贺XX，32岁) 粘膜层 粘膜下层(位置较深，活检取材不易观察) 　　　　　固有肌层 (活检出现固有肌层组织提示穿孔危险) 粘膜活检与外科病理学检查存在差异 ?不能反映粘膜全貌 ?不能观察管壁全层 病理诊断“金标准” 提高活检率方法 多点活检 靶向活检 大块剥离活检 病理活检诊断：胃粘膜慢性炎症 病理活检诊断：直肠粘膜慢性炎症 不能被病理诊断“金标准”所误导 内镜检查发现食管上段23CM 浅表溃疡，病理活检诊断：高分化腺癌 注意病理活检中可能出现的误诊 粘膜活检内容 ?粘膜上皮 ?固有层间质 ?粘膜肌层 ?粘膜下层 炎细胞浸润种类及其他结构变化 上皮异型增生或癌变 炎症性质、类型和程度 肿瘤良、恶性 特异病原 病理活检对内镜诊断的帮助 ■萎缩性胃炎伴肠化 ■功能性消化不良 ■胃食管反流病 ■胆胰、心肺、腹腔其他疾病 ■肋软骨炎 ■其他意外发现 胃镜：“慢性浅表性胃炎” 内镜诊断不一定可靠 胃镜下“浅表性胃炎” 病理确诊为胃癌 胃镜：“糜烂性胃窦炎” 胃镜：“糜烂性胃角炎” 胃镜下“浅表性胃炎” 病理确诊为胃印戒细胞癌 病理活检中的“胃粘膜慢性炎症” 正常胃粘膜？ 腺上皮 固有层 每高倍视野单个核细胞不超过５个，但如数量略超过正常而内镜下粘膜无明显异常，可诊断基本正常 无胃粘膜糜烂“慢性浅表性胃炎”并无重要临床意义 非萎缩性胃窦炎 慢性浅表性胃炎 固有腺体 胃小凹上皮 炎症观察区域 萎缩性胃窦炎 (非化生性) 粘膜肌层 固有腺体 胃小凹上皮 固有腺体减少 肌纤维组织增生 萎缩观察区域 萎缩性胃炎有关的病理学观念 炎症区的胃腺体减少并不是真正的萎缩 萎缩不一定有肠化，但肠化便是萎缩 萎缩与癌变的关系与萎缩程度和肠化类型并无关系，而是与异型增生程度密切相关 炎症细胞浸润时胃小凹区出现腺体减少, 消除炎症, 常可基本恢复。因此对于胃小凹区腺体萎缩，临床只作描述，不作诊断。 胃小凹区腺体肠化往往是粘膜糜烂、溃疡后修复性改变，不是真正意义上的萎缩性胃炎，临床只作描述，不作诊断。 不完全、结肠型或III型肠化与异型增生有关，因此容易发生癌变 潘氏细胞 杯状细胞 粘液上皮组化染色 中性粘液 PAS染红色 酸性粘液 AB染成蓝色 AB-PAS染色 硫酸粘液 棕黑或紫色 唾液酸粘液 蓝色 HID-AB染色 III型肠化 II型肠化 肠化的类型？ ?间变(anaplasia) ?不典型增生 (atypic hyperplasia) ?异型增生(dysplasia) 癌前病变的本质是上皮细胞的异型增生 判断是否有异型增生是胃肠粘膜活检的重要内容 癌前病变与癌变均表现为细胞核的异型性 ?细胞或组织异型性 ?侵袭行为 癌的特征 癌前病变特征 腺体结构的异型性是判断侵袭行为的重要依据 异型增生是癌前病变,当同时出现侵袭行为时则判断为癌 ?腺体结构不完整,中断 　或呈条索状排列 ?间质内出现散在异型细胞 判断侵袭的组织学标志 ?基底膜 ?粘膜肌层 正常柱状上皮 轻度异型性 重度异型性 核占细胞2/5 核占细胞约1/2 核占细胞全层 异型增生分为2-3级 细胞核的异型性是分级的主要依据 重度异型增生国际上名称各异 ?重度异型增生 ?上皮内癌 ?原位癌 ?粘膜内癌 ?早期癌 关于上皮内瘤变(IN) Intaepithelial neoplasia 内镜切除或 局部手术切除 癌具有转移特性需外科手术根治及辅助化疗 统一不同的诊断术语 规范相同的治疗方案 低级别(LGIN)指轻度异型性 高级别(HGIN)指重度异型性 避免过度治疗和患者恐慌 与癌的根本区别 组织器官不同 高级别上皮内瘤变含义不同 结肠 直肠 突破粘膜肌称浸润癌 ?重度异型增生