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様式第５号（第９条関係） 筑北村住宅用太陽光発電システム設置事業補助金実績報告書 年　 月　 日 筑北村長 様 住　所 筑北村 氏　名 　　　　　　　　　　 電　話 年　　 月　　 日付筑住福第　 号で補助金交付決定を受けた筑北村住宅用太陽光発電システムの設置等が完了したので、下記のとおり報告します。 記 　　１　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 　　２　対象システムの設置等完了年月日　　　　　年　　月　　日 　　３　設置した対象システムの概要と設置工事費等（別紙） 　　４　添付書類 （１）対象システムの設置に要した費用の領収書の写し及び内訳書 （２）対象システムの設置状況を示す写真及び図面 （３）電力会社との電力受給契約書の写し （４）竣工検査の試験記録書の写し（太陽光発電システムの場合） 　＊別紙の内容が充足されている書類を添付することにより、別紙の様式に代えることができる。 （別紙） 設置した対象システムの概要と設置工事費等 （１）対象システムの概要 項　　　目 内　　　容 太陽電池 ア　太陽電池モジュールの型式名 イ　太陽電池モジュールの製造番号 別　　添 ウ　製造社名 エ　太陽電池モジュールの公称最大出 力と使用枚数（注１） オ　太陽電池の最大出力（注２） キロワット インバータ?保護装置 ア　インバータ?保護装置の型式名 イ　インバータ?保護装置の製造番号 ウ　製造社名 エ　定格出力 キロワット オ　低圧系統と逆潮流有りで連係するという要件への適合性 系統連係について承 認を受ける電力会社 カ　電力会社との電力契約内容 （該当のものを○で囲み、「契約内容量」には数値を記入して下さい。) 電気方式 1　単層３線式 100V－200V 2　単層２線式 100V 契約種別 1　従量電灯契約 2　時間帯別電灯契約 契約容量 アンペア 太陽電池の設置方法 ア　太陽電池の設置場所 （該当のものを○で囲んで下さい。) 1　新築住宅の屋根上 2　既築住宅の屋根上 3　地表上 4　ベランダ 5　その他(　　　　　　　　　　　　　 ) イ　太陽電池の固定方法 （該当のものを○で囲んで下さい。) 1　建材一体蚊型 2　架台設置型 （注1） 公称最大出力とは、日本工業規格に規定されている太陽電池モジュールの公称最大出力をいう。 （注2） 太陽電池の最大出力とは、システムを構成する太陽電池モジュールの公称最大出力の合計値をいう。 （注3） 日本工業規格を基準としているが、IECS等の国際規格も可とする。 （注4）太陽電池の最大出力及び定格出力は小数点第１位未満を四捨五入し小数点第１位まで記入。 （２）対象システムの設置工事費 項目 型式 数量 単価 金額 備考 太陽電池モジュール 架台 接続箱 直流側開閉器 インバータ?保護装置 発生電力量計 余剰電力販売用電力量計 配線?配線器具の購入?据付 工事に関する費用 小 計 消費税 合 計 （３）太陽電池モジュールの製造番号及び出力特性 太陽電池モジュール型式 規定値（JIS）公称最大値 （Ｗ） 番号 製造番号 測定値最大出力（W） 番号 製造番号 測定値最大出力（W） １ 26 ２ 27 ３ 28 ４ 29 ５ 30 ６ 31 ７ 32 ８ 33 ９ 34 10 35 11 36 12 37 13 38 14 39 15 40 16 41 17 42 18 43 19 44 20 45 21 46 22 47 23 48 24 49 25 50