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附件危房改造对象认定表 1.基本信息 户 主 身份证号码 ____________________ 联系电话 2.贫困户类型 □建档立卡贫困户 □低保户 □农村分散供养特困人员 □贫困残疾人家庭 县级相关部门意见 （签字盖章） 经办人： 年 月 日 3.房屋信息 地 址 省（市）县（区）镇（乡）村组 建造年代 年 结构形式 □土木 □砖木 □砖土混杂 □木结构 □石木 □砖混 设防烈度 度 层 数 □单层 □两层 开间数量 间 建筑面积 ㎡ 墙体材料 前墙： 后墙：山墙：内横墙： 屋面类型及材料 □平顶 □单坡 □双坡 ；□柁梁+檩条 □木屋架+檩条 □穿斗木构架 □硬山搁檩； □小青瓦□粘土平瓦 □钢板瓦 □树脂瓦 □草泥顶 □茅草顶 □石板屋面 □预制板 （可多选） 4.房屋危险状况与评定 Ⅰ 房屋各组成部分： 地基基础 □a级：完好，地基、基础稳固。 □b级：基础埋深略小；有轻微不均匀沉降。 □c级：基础埋深偏小；有明显不均匀沉降。 □d级：地基失稳；基础局部或整体塌陷。 承重墙 □a级：砌筑质量良好；无裂缝、剥蚀、歪斜。 □b级：砌筑质量一般或较差；有轻微开裂或剥蚀。 □c级：砌筑质量很差；裂缝较