天津市高处作业吊篮安拆企业行业确认.DOCVIP

PAGE  PAGE 7 天津市高处作业吊篮安拆企业行业确认 申 请 表 企 业 名 称： 填 表 日 期： 年 月 日 天津市工程机械行业协会制 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明， 本企业此次填报的《天津市高处作业吊篮安拆企业行业确认申请表》的全部数据、内容是真实的，我所做的声明也是真实有效的，此次提供的资料如有虚假、违法行为，本企业愿接受行业主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 （公章） 法定代表人：（签名） 年 月 日 企业基本情况 企业名称企业注册地址企业详细地址营业执照注册号注册资本万元企 业 类 型建立时间联 系 电 话传 真法 定 代 表 人职 务职 称企 业 经 理职 务职 称人 员 状 况从业人员年末人数 人从业人员年平均人数 人其中管理人员 人持证上岗人数 人有中专以上学历 人其中：本专业高级技工 人有技师以上级职称人员 人中级技工 人发生重大质量安全事故发生 次经济损失 万元死亡 人重伤 人 二、企业简介 注：本简介可复制加页。 三、企业管理人员简况 经 理姓名性别年龄学历职称专 业身份证号电话安全资格证书证书编号分管安全经理姓 名性别年龄学 历职称专 业身份证号移动电话安全资格证书证书编号分管技术经理姓名性别年龄学历职称专 业身份证号移动电话安全资格证书证书编号其他管理人员姓名性别职称专业有关证书机编号注：如为外地进津企业，此表填写天津地区企业负责人情况。 四、安全管理及特种作业人员简况 安全管理机构负责人姓名性别最高学历职务职称专 业固定电话移动电话参加过何种专业 或安全生产培训培训时间培训合格 证书编号专职安全生产管理人员序号姓名专业安全生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期12企业特种作业人员名单序号姓 名学 历身份证号码专业工种证件编号1234567 注：如为外地进津企业，此表填写天津地区企业负责人情况。 五、审核情况 评审组意见 负责人签字： 年 月 日业务部 审批意见 负责人签字： 年 月 日协会 审批意见 负责人签字： （公章） 年 月 日确认证书正本、副本载明的内容单位名称单位地址经济类型主要负责人发证日期证书编号证书有效期年 月 日至 年 月 日资质许可范围