特定建筑物届书-NPO法人NEXTDAY.DOC

様式２ 特　定　建　築　物　届　書 　　年　　月　　日 （あて先）札幌市保健所長 住　所 届出者 氏　名 電　話　　　　　　　担当者　　　　　　 法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名 　建築物における衛生的環境の確保に関する法律第５条第１項（第２項）の規定により、下記のとおり届け出ます。 記 １　特定建築物の名称 ２　特定建築物の所在地 ３　特定建築物の用途 　　主要用途　　　　　　　　　　　　その他の用途　　　　　　　　　　 ４　特定用途の延べ面積　　　　　　　　　　　　　　　㎡　　 ５　特定建築物の構造設備の概要　　　 別紙のとおり ６　特定建築物維持管理権原者 　　住所 　　氏名 （法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名） ７　特定建築物所有者（所有者以外に当該特定建築物の全部の管理について権原を有する者があるときは、当該権原を有する者） 　　住所 　　氏名 　　　（法人にあっては、その名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名） ８　建築物環境衛生管理技術者 　　住所 　　氏名 　　免状　　　第　　　　　号　　　　　　　　年　　月　　日 　　常駐?非常駐の別　　常駐?非常駐 　　自社?委託の別　　　自社?委託（会社名：　　　　　　　　　　　） 　　建築物環境衛生管理技術者が兼任する他の特定建築物の名称及び住所 ９　特定建築物が使用される（特定建築物に該当する）に至った年月日 　　　　　　　　　年　　月　　日 10　しゅん工年月日（検査済証交付年月日） 　　　　　　　　　年　　月　　日 添付書類（図面はしゅん工図） 　１　空気調和設備（機械換気設備）の断面系統図 　２　給排水設備の断面系統図 　３　主要機器一覧表 　４　特定建築物の所有者以外に特定建築物維持管理権原者がある場合（５に該当する場合を除く。）にあっては、当該特定建築物維持管理権原者が当該特定建築物の維持管理について権原を有することを証する書類 　５　特定建築物の所有者以外に当該特定建築物の全部の管理について権原を有する者がある場合にあっては、当該者が当該特定建築物について当該権原を有することを証する書類 ６　建築物環境衛生管理技術者免状の写し及び履歴書（写真貼付） 　７　給水開始前の水質検査結果書の写し 　８　その他保健所長が必要と認める書類 構造設備の概要 構　　　　　　造 建物の構造 　　　　　　　　　造　　　地上　　　階　　地下　　　階 特　定　用　途 階 延べ面積 居室数 用　　　途 階 延べ面積 居室数 用　　　途 ㎡ ㎡ 計 ㎡ その他 ㎡ ㎡ 計 ㎡ 空　　気　　調　　和　　（　　機　　械　　換　　気　　）　　設　　備 設備の種類 空気調和設備（夏?冬） ? 機械換気設備（夏?冬） ? その他（　　　　　） 空調方式 空　気　調　和　（　機　械　換　気　）　設　備　系　統 系統 設置場所 ????及び型式?性能 kW kW kW kW kW 台数 台 台 台 台 台 風量 ｍ3/h ｍ3/h ｍ3/h ｍ3/h ｍ3/h 全熱 交換機 種類 効率 ％ ％ ％ ％ ％ 給排気方式 加湿 装置 種類 水 温水 蒸気 水 温水 蒸気 水 温水 蒸気 水 温水 蒸気 水 温水 蒸気 加湿量 ㎏/ｈ ㎏/ｈ ㎏/ｈ ㎏/ｈ ㎏/ｈ 飲料系統 との別 同系統?別系統 同系統?別系統 同系統?別系統 同系統?別系統 同系統?別系統 水源 市水道水 専用水道水 その他の井水?その他 市水道水 専用水道水 その他の井水?その他 市水道水 専用水道水 その他の井水?その他 市水道水 専用水道水 その他の井水?その他 市水道水 専用水道水 その他の井水?その他 空気清浄装置 種類 捕集率 （測定方法） ％ 法 ％ 法 ％ 法 ％ 法 ％ 法 設　計　温　湿　度 室　内 夏 季 温度 ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ 湿度 ％ ％ ％ ％ ％ 冬 季 温度 ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ 湿度 ％ ％ ％ ％ ％ 外　気 夏 季 温度 ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ 湿度 ％ ％ ％ ％ ％ 冬 季 温度 ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ 湿度 ％ ％ ％ ％ ％ 付属設備 機器名 型　式 台　数 性　　　　能　　　　等 ボイラ 冷凍機 クーリングタ