非器质性与心律失常 .ppt

非器质性心脏病的心律失常及其临床处理 柳州市人民医院心内科 蒋芳勇 非器质性心脏病的心律失常在心律失常中占有一定比例，表现类型多，病因复杂。本文结合临床实践，谈谈几种常见的非器质性心脏病的心律失常类型的病因及临床处理。 窦性心动过速 常见原因 正常生理反应：如体力活动、情绪激动 、吸烟、饮酒、喝茶和咖啡等； 病理状态：如发热、甲状腺功能亢进、贫血、失血、炎症、非心原性休克等； 药物影响：如肾上腺素、阿托品和异丙肾上腺素等。 治疗要点 一般不需要处理。 部分病人针对原发疾病本身治疗 。 少数病人可用镇静剂、β受体阻滞剂 。 窦房结折返性心动过速 窦房结内或窦房结周围引起的折返，连续出现3次以上。称为窦房结折返性心动过速，或称为阵发性窦性心动过速。 临床特点： （1）可见于任何年龄，尤其是高龄者。 （2）Narula报告40%见于健康人。 (3)可无症状或症状较轻，除非心率大于12Obpm，则症状较为明显; （4）突然起止、短阵发作数次或数10次，很少持续发作，多数不超过10s; （5）心率多数为80~150bpm，平均130bpm，偶有180bpm以上者; （6）压迫颈动脉窦可终止发作。 窦房结折返性心动过速的治疗 可应用普奈洛尔或维拉帕米， 近年来主张用射频消融治疗。 不适当的窦性心动过速 不适当的窦性心动过速是由于交感神经张力增高，迷走神经张力降低，导致窦房结自律性异常增高，在休息或步行等一般状态下，心率即 100bpm,如情绪激动、或轻度激动即出现明显的窦性心动过速，谓之不适当的窦性心动过速，叉称为不适宜的窦性心动过速，特发性窦性心动过速。 常见病因 （1）自主神经介导的自律性调节功能异常 由于交感神经张力过高或迷走神经张力过低，使得心率在外界环境改变时不能作出正常的反应。 (2)窦房结自律性增高。发生机制与原发性窦房结异常有关，以固有心率增快为特征，心脏迷走神经反射传出下降，β肾上腺素能的敏感性增高。 不适当的窦性心动过速究竟是自主神经病变为主，还是窦房结病变为主，或是两者的组合，目前还无法得出结论。 临床处理 药物治疗首选β肾上腺素能阻滞剂或维拉帕米，还可使用其他抗心律失常药物，如胺碘酮或普罗帕酮。 非药物治疗：目前认为导管射频消融术是较有效的治疗方法，尚无具体的标淮决定哪些不适当的窦性心动过速病人适合做介人性治疗。 病态窦房结综合征 功能性病因 （1）神经性:自主神经功能失调。迷走神经张力升高，是最常见的原因，窦房结细胞正常，但由于迷走神经张力异常增高，明显抑制窦房结功能，导致过缓性心律失常，伴有一系列症状，这种窦房结以外的因素造成的窦房结功能障碍者，称为结外病窦综合。睡眠快速动眼期，窦房结受抑制可发生窦性心动过缓，窦房阻滞，窦性静止，如交界区起搏点也受到抑制，可造成长间歇和晕厥。 （2）药物性:急性药物中毒，如洋地黄。β受体阻滞剂，维拉帕米、胺碘酮、可乐定、利血平等。均可因剂量不当而抑制窦房结的自律性或造成冲动形成障碍。个别老年人 ，窦房结功能处于临界状态。对抗心律失常药物特别敏感，长期用药后显示窦房结功能不全，电生理参数异常。一旦快速心律失常控制。停用有关药物，不再出现过缓性心律失常。电生理参数便恢复正常。 （3）代谢性:高血钾、高血钙、阻塞性黄疸，可抑制窦房结的起搏和传导功能。 (4)医源性:颈动脉窦按摩。Valsalva动作压迫眼球。药物或电复律之后、冠状动脉造影术中导管刺激右冠状动脉，右冠状动脉痉挛等，均可造成缓慢性心律失常 临床处理 非器质性病窦综合征的处理仍强调病因治疗，用于提高心率的药物缺乏常期治疗作用，仅能作为暂时性的应急处理。 个别症状明显者可安装起搏器。 功能性房室传导阻滞 健康人中的一度房室阻滞，多见于年轻人，特别是经常从事体育运动或较强体力劳动者，多数由于迷走神经张力过度增高所致，阻滞部位(延迟部位)在房室结，往往同时伴有心动过缓，通常在注射抗胆碱药物阿托品后不仅房室阻滞消失，而且表现出对快速心房率有极好的传导能力。 近年还发现，不伴其他器质性心脏损害的一度房室阻滞，还出现在另一类健康个体上，他们并非属于那种训练有素的、有良好运动耐力的运动员体质。除一度房室阻滞外，有时甚至可出现不典型的二度Ⅰ型房室阻滞。 睡眠中由呼吸暂停引起的房室阻滞。这种房室阻滞的原因以往未被重视。目前已有报告说，约30%的睡眠呼吸暂停病人会出现窦性停止和房室阻滞。这种房室阻滞的发生很可能与呼吸暂停后的心脏缺氧有关，因为在采用持续气道正压通气治疗中，房室阻滞的发生率明显下降 功能性室性早搏 心电图特征 ①垂直轴心电位； ②左束支阻滞图形； ③Ⅱ、Ⅲ、aVF，导联上呈巨大R波； ④长而恒定的配对间期； ⑤继发性ST-T改变(上斜形ST段压低，T波倒置) ⑥孤立或偶发的室性早