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第二十九章肺部疾病第一节 肺大疱 肺大疱(pulmonary bulla)是因肺泡内压力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成巨大的囊泡状改变。病因及病理肺大疱一般继发于小支气管的炎性病变，如肺炎、肺结核或肺气肿。临床上常与肺气肿并存。因小支气管发生炎性病变后引起水肿、狭窄，造成管腔部分阻塞，产生活门作用，使空气能进人肺泡而不易排出，致肺泡内压力升高。炎症使肺组织损坏，肺泡间隔逐渐因泡内压力升高而破裂，肺泡互相融合形成大的含气囊腔。如果肺泡破裂后空气进人脏胸膜下间隙，则形成胸膜下大疱。肺大疱有单发也有多发。继发于肺炎或肺结核者常为单发或只有数个大疱，亦无明显肺气肿同时存在;继发于肺气肿者常为多发，表现为几个大疱伴有多个小疱，大疱周围的肺实质常伴有阻塞性肺部病变和肺气肿。肺大疱以位于肺尖部及肺上叶边缘多见。疱壁很薄，大小不一，数目不定。既可表现为宽基底座，亦可表现为狭颈体大的大疱。显微镜下可见疱壁为肺泡扁平上皮细胞，有时可仅有纤维膜或纤维结缔组织存在。 大的肺大疱可压迫周围肺组织，造成余肺膨胀不全，影响气体交换。一般常因剧烈咳嗽、屏气或运动，使肺内压力骤然升高，导致大疱突然破裂，形成自发性气胸(spontaneous pneumothorax)。还有的可因疱与胸顶粘连形成粘连条索，在突然发生气胸时条索被撕断，引起出血造成血气胸。临床表现病人的症状主要与大疱的数目、大小以及是否伴有慢性弥漫性阻塞性肺部疾病密切相关。较小的、数目小的单纯肺大疱可无任何症状，有时只是在X线检查时或因其他疾病作剖胸术时偶被发现。体积大或多发性肺大疱可有胸闷、气短等症状。当肺大疱病人突然发生气急、咳嗽、呼吸困难、或有与心绞痛相似的胸痛;体格检查有发给，气管向健侧移位，患侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失时，应疑有大疱破裂并形成自发性气胸。肺大疱继发感染少见，亦很少并发咯血，主要并发症是自发性气胸或血气胸。诊断胸部X线检查是诊断肺大疱的主要方法。表现特点是肺透亮度增强，见有大小不等、数目不一的薄壁空腔。腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影，肺大疮周围有受压致密的肺组织。大的肺大疱可看上去类似气胸，鉴别困难。但后者透亮度更高，完全无肺纹理可见，且肺组织向肺门方向压缩，弧度与肺大疱相反。CT是有效的鉴别诊断方法，可减少肺大疱在立体位的重叠影，能显示大疱的范围，也有助于与气胸的鉴别诊断。鉴别气胸与巨大肺大疱时，作胸穿应持慎重态度。若将肺大疱误认为气胸而作胸穿，可致大疱漏气，造成医源性气胸，甚至成为张力性气胸。若不能区别肺大疱或张力性气胸，而病人又出现高度呼吸困难时，在紧急情况下可暂时行穿刺或引流减压以挽救生命，但同时需作好进一步剖胸术的准备工作。治疗体积小的肺大疱，特别病人年龄60岁、伴有慢性阻塞性肺部疾病、呼吸功能低下者不宜手术。治疗多采用非手术疗法，如禁烟、锻炼肺功能、控制呼吸道感染等。除上述情况外，对体积大的肺大疱，特别对反复并发自发性气胸或继发感染等，应考虑外科治疗。 1.肺大疱切除术手术要点是切开肺大疱后，仔细缝合漏气部位。部分切除多余的疱壁，缝合边缘。对较小的肺大疱可作缝扎或结扎术。对双侧肺大疱可根据病人情况采用分侧切除或双侧开胸一次完成双侧手术。有人在切除肺大疙后同时作壁胸膜剥除术或应用其他使肺与胸壁粘连的方法促进粘连，防止自发性气胸复发。有条件的可经电视胸腔镜行肺大疱切除术。如果切除肺大疙后已无正常肺组织，也可根据病人呼吸功能情况考虑作肺叶切除术。 2.肺大疱外引流术用于对开胸危险性极大的肺大疱病人作为暂时或长远的治疗方法。在大疱最紧靠胸壁处切除2. 5 cm一段肋骨，在壁胸膜完整的情况下将缝线同时穿过壁胸膜和大疱壁作荷包缝合。插人带气囊的软胶管。充满气囊，牵拉引流管使大疱壁与胸壁紧贴后，妥善固定引流管。若并有气胸，应同时安放胸腔闭式引流管。并加强抗生素治疗。需要引流的时间远长于肺大疱切除术后。一般发生感染多不严重，感染有时有助于大疱闭合。第二节支气管扩张的外科治疗 支气管扩张(bronchiectasis)是由于支气管壁及其周围肺组织的炎症性破坏所造成。多因支气管阻塞及其远端发生感染，这两者常互为因果。引起支气管阻塞的原因有淋巴结肿大、异物、稠厚分泌物脓块、肿瘤等。有先天性支气管壁软骨支持组织发育缺陷的病人，更易发生感染和支气管扩张。解剖学上可将支气管扩张分为圆柱状和囊状扩张两种。前者病理改变较轻，后者管壁破坏多较严重。支气管扩张多发生在周围第三、四级支气管分支，下叶较上叶多见。炎症先损坏管壁纤毛柱状上皮，继而管壁弹力纤维、平滑肌、软骨等。组织破坏后逐渐为纤维组织所替代，支气管遂呈柱状或囊状扩大，成为感染分泌物疲积的管柱或囊袋。有的支气管还可因炎症癖痕及纤维化收缩而被闭塞，致肺不张。一般经过抗感染治疗可使支气管和肺部炎症改善，但不能