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外科 案例1 病史：患者女性，48岁。腰麻下行“子宫肌瘤切除术”后三天出现头痛，自述抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻或消失。病人意识清醒，T 37.80C P88次/分 R 20次/分 BP132/80mmHg。查体：瞳孔等大等圆。脑电图检查未发现异常。 请问 引起该病人头痛最可能的原因是什么？ 应采取什么措施预防其头痛的发生？ 应采取什么措施缓解其头痛？ 答案 引起头痛可能的原因脑脊液从穿刺孔漏出，导致颅内压下降，引起血管性头痛。 预防措施：①麻醉穿刺时选用细针穿刺；②提高穿刺技术，避免反复多次穿刺；③围 手术期足量补液并防止脱水；④术后常规去枕平卧4-6小时。 缓解头痛的措施：平卧休息；遵医嘱使用镇痛剂。 案例2 病史：男性，78岁。右腹股沟区可回复性肿块1年余。本次肿块不可回纳7小时，疼痛明显，行急诊手术。术后第3天自感小腿后部疼痛，有紧束感，检查下肢有凹陷性水肿，沿静脉走行有触痛。病人有慢性支气管炎病史，吸烟史，高血压病史十余年。初步考虑为下肢深静脉血栓形成。 请问 估计该病人深静脉血栓形成的可能原因有哪些？ 目前病人的主要护理措施是什么？ 答案： （1）可能的原因是：①病人卧床过久、活动少，导致下肢血流缓慢；②血液凝固性增加，机体处于高凝状态；③血管反复穿刺置管或反复输注刺激性较强的药物造成血管内膜损伤。 （2）护理措施①应停止患肢静脉输液，抬高患肢并制动，局部用50%硫酸镁湿敷②严禁局部按摩，以防血栓脱落导致肺栓塞③遵医嘱使用低分子右旋糖酐、复方丹参液、降纤酶等静脉滴注。 案例3 病史：女性，70岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。 体检：T ：38.50C P: 100次/分 R:24次/分 BP: 90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。 实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第一天100g/L，术后第三天97 g/L，术后第四天95 g/L；粪便隐血试验（++++）。 请问： 该病人应实施何种营养支持，为什么？ 简述该种营养支持方式的主要并发症。 请列出该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断。 答案： 应该对该病人实施肠外营养支持。主要依据：①该病人血清蛋白25g/L，属严重营养不良；②为术后禁食期，每天仅补液1500ml，系摄入不足；③血红蛋白进行性下降且粪便隐血试验（++++），提示病人存在消化道活动性出血，此为肠内营养的禁忌症。 肠外营养支持的主要并发症： 1) 与静脉穿刺置管有关的主要并发症：如气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞、导 管移位或错位、血栓性静脉炎等。 2）感染性并发症：主要是导管性和肠源性感染。 3）代谢性并发症：按发生原因可归纳为3个方面：补充不足、糖代谢异常及肠外营养本身引起的并发症。如：糖代谢紊乱，出现非酮性高渗性高血糖性昏迷；肠外营养引起的肝胆系统损害，如肝酶谱异常、肝脂肪变性和淤胆等。 案例4 病史：男性，48岁，体重60公斤，锅炉工，不慎被烧伤，急诊入院。体检：血压100/60mmHg，脉搏102次/分，胸腹部、双大腿、双小腿Ⅱ0烧伤，右足部及后背部约有2手掌面积大小的Ⅲ0烧伤。3天后病人呕吐咖啡样胃内容物，偶有柏油样大便。 请分析： 该病人属于何种程度的烧伤？伤后第一个24小时补液量为多少？ 如何安排输入液体种类？ 怎样掌握输液速度？ 可能发生了什么并发症？应怎样防治？ 答案： 该病人属特重度烧伤。 第一个24小时的补液量：60×52.5×1.5﹦4725ml+2000ml=6725ml 输入液体种类：电解质溶液与胶体溶液的比例0.75:0.75，即电解质溶液2362.5ml,首选平衡盐；胶体溶液2362.5ml,首选同型血浆、全血或血浆代用品；生理需水量2000ml，用5%-10%葡萄糖溶液。 输液速度：补液总量的一半3362.5ml应在伤后8小时内输入，平均105滴/分钟；另3362.5ml于以后16小时输完，平均53滴/分钟。 该病人可能的并发症为应激性溃疡。预防的关键在于及时纠正低血容量、迅速逆转休克及预防和减轻感染，同时根据病情着重维护和监护这些器官的功能。 案例5 病史：患者男性，78岁，入院前一周无明显原因出现腹胀、腹痛，疼痛位于脐周，伴呕吐胃内容物数次，无畏寒，偶有排气、排便，平均每三天仅排少量黄色便。 体检 体温38.50C,脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg；腹平软，未见肠型、蠕动波，脐周轻压痛，无反跳痛，未触及包块，墨菲征（一），叩击鼓音，移动性浊音（一），肠鸣音2次/分，肛门指检未触及包块，指套退出无染血。2年前，曾行“阑尾切除术” 实验室检查 血常规：白细胞14.6×109/L,中性粒细胞77% 腹部X片检查示：中上腹部分肠管扩张，可见数个气液