第十三讲_下背痛的康复.docVIP

第十章下背痛康复最常见的：软组织椎间盘突出腰椎椎体较颈椎和胸椎大而厚，主要由松质骨组成，外层的密质骨较薄。椎体呈横肾形，上下面平坦，周缘有环形的骺环，环中骨面粗糙，为骺软骨板的附着处；前面较后面略凹陷。椎弓根粗大，椎骨上切迹较浅，椎骨下切迹宽而深，椎弓板较胸椎宽短而厚。椎孔呈三角形、椭圆形、近三叶草形或三叶草形。棘突为长方形的扁骨板，水平伸向后，上下缘略肥厚，后缘钝圆呈梨形，有时下角分叉。关节突呈矢状位，上关节突的关节面凹陷，向后内方。下关节突的关节面凸隆，向前外方。45%～75%。MPa。椎体载荷的18％由关节突关节承担。椎体的强度随年龄的增长而减弱。 2.腰椎间盘的力学性能 腰椎间盘承受的载荷远大于其上面的体重。在坐位时，腰椎间盘上的载荷约是躯干重量的3倍。而活动时由于动力性载荷的存在，椎间盘载荷达静态位置时的2倍。腰椎间盘中纤维环的层状结构和相邻胶原纤维的交叉决定了其有很强的抗压应力的能力。虽然椎间盘抗压能力很强，但对张压力特别是扭转压力的耐受能力相对较弱。日常活动中，椎间盘的承载方式很复杂，通常是压应力、张应力和扭转应力的组合，这些应力同时作用于椎间盘上，可对椎间盘造成很大的危害。 3.小关节的力学性能 腰椎小关节由上一腰椎的下关节突与下一腰椎的上关节突组成，上关节位于前外侧，将下关节突环抱，婴儿时，关节面方向近乎冠状，随后由于重力的作用，外侧缘渐渐向矢状方向发展，关节面与横截面成直角。小关节囊主要位于关节突的后外侧，而前外侧的关节囊大部分由黄韧带所代替，关节囊的最内层为滑膜，滑膜组织向关节间隙内突出形成皱裂。 4.腰椎韧带的力学性能 腰椎诸韧带承担腰椎部分张力载荷。棘上韧带和棘间韧带既起到稳定脊柱活动的作用，又能加强脊柱的外在稳定。黄韧带呈节段性,有丰富的弹性纤维。腰椎前屈时，黄韧带受到拉伸，弹力纤维被拉长，处于贮能状态，同时黄韧带中少量胶原纤维的抗拉性能又可防止弹力纤维受到过度的牵拉。 5.腰部肌肉的力学性能 肌肉是维持脊柱稳定所必须的，神经和肌肉的协调作用产生脊柱的活动，腹肌和腰肌可使腰椎的屈伸开始启动，随着屈曲即力矩的增加，骶棘肌活动加强，以控制这种活动。而髋部肌肉可有效地控制骨盆前倾。当腰椎完全屈曲时，骶棘肌不再发挥作用，被伸长而绷紧的后部韧带使向前的弯矩获得被动性牵引平衡。伸直时肌肉所作的向心性收缩功大于屈曲时肌肉所作的离心性收缩功。腰椎侧屈时骶棘肌及腹肌都产生动力，并由对侧肌肉加以调节，腰椎旋转动作由两侧的背肌和腹肌协同产生，旋转时臀中肌和阔筋膜张肌也有强烈的活动。 腰椎前方有腹部屈肌群，后方有背伸肌群，一般情况下，背伸肌群的肌力大于腹屈肌群，只有二者保持一定的比例才能保持腰椎的生理曲度。背伸肌群随年龄的增长肌力逐渐下降。导致伸屈肌群之间比例失衡，腰段脊柱的肌源性稳定性下降。所以，中年以后，腰椎生理性前凸减小、变平，此时椎体前方负荷增加，椎体前缘骨质增生，而后方关节突关节张力增加，黄韧带肥厚，椎间盘受力不均，退变加速。 第二节 下背痛的临床特点 一、软组织损伤类疾病 （一）急性腰扭伤 1．概述 因劳动或运动时，腰部肌肉、筋膜和韧带承受超负荷活动引起不同程度的纤维断裂，出现一系列临床症状称为急性腰扭伤。 2．临床特点 临床上男性多见，有的伴有腰部断裂感或撕裂声，重者即可出现腰背疼痛而不能活动，也有当时症状不明显，但次晨因疼痛加剧而不能起床或活动。腰部可有压痛点，肌肉痉挛，脊柱可出现肌痉挛性侧凸，双下肢无神经阳性体征。X线可发现脊柱变直或保护性侧凸。 （二） 腰背肌筋膜炎 1．概述 腰肌筋膜炎，又称肌纤维组织炎，纤维肌痛综合征，是指因寒冷、潮湿、慢性劳损而使腰背部肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性变，而出现的一系列临床症状。 腰背肌筋膜炎病因较多，但确切原因尚不清楚，一般认为与以下几种因素有关损伤寒冷与潮湿感染精神紧张风湿症Gasenslen试验多呈阳性表现。另外，骶髂关节半脱位病人，手法整修后疼痛立即减轻或消失，为最好的诊断依据。 （六）棘上、棘间韧带损伤 腰部韧带甚多，在临床上最易损伤的主要是棘突上的棘上韧带和两个棘突之间的棘间韧带。 1．棘上韧带损伤 自枕外隆突向下达腰4棘突上均有棘上韧带相连，其纤维较长，在颈部较为粗厚又称项韧带，对枕颈部的稳定起重要的作用，腰部腰5~骶1处较为薄弱或缺如，以致易引起其深部的棘间韧带损伤。多因使脊柱突然向前屈曲的暴力所致，断裂时患者可听到响声，下腰部较薄弱，因此是好发部位。 临床上患者常诉局部剧烈疼痛尤以前屈时重，腰部活动受限，断裂局部可有两棘间空虚感和压痛，有时可有韧带剥离感。诊断主要依靠外伤史和临床表现。治疗一般采用腰部固定，重者可采用手术修补。 2．棘间韧带损伤 棘间韧带位于相邻两个棘突之间，其纤维较短而弱，易受损伤。腰5~骶1处棘上韧带缺如，加之该处应力较集