四川省住院病案首页(2014年版).doc

住院病案首页 年　　季 表　　号：川卫统4-1表 制定机关：四川省卫生和计划生育委员会 批准机关：四川省统计局 批准文号：川统计函[2014]10号 有效期至：2015年2月 姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入名称 9.其他 入院时间 年 月 日 时 分 入院科别 病房 转科科别 出院时间 　 年 月 日 时 分 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 入院情况 □1. 危 2. 急 3. 一般 入院诊断 疾病编码 主要诊断确诊日期 年 月 日 住院期间是否告病危或病重 □ 1.是 2.否 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院情况 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院情况 主要诊断： 其他诊断： 其他诊断： 入院病情：1.有 2.临床未确定 3.情况不明 4.无 出院情况：1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 TNM分期：□1.Ⅰ期　2.Ⅱ期　3.Ⅲ期　4.Ⅳ期 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 随诊 □ 1.是 2.否 随诊期限 周 月 年 科 主 任 主任(副主任)医师 主诊医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编 码 员 病案质量 ?1.甲2.乙3.丙质控医质控护士日期年月日 手术及操作医师 切口愈合等级 麻醉 方式 麻醉 医师