康复治疗师案例—痉挛性脑瘫2.pdfVIP

东莞市康复实验学校 东莞市康复实验学校 东莞市康复实验学校东莞市康复实验学校 治疗师面试个案分析表 治疗师面试个案分析表 治疗师面试个案分析表治疗师面试个案分析表 康复治疗师：康复治疗师：黄婷黄婷 报考专业报考专业：：OTOT 康复治疗师康复治疗师：：黄婷黄婷 报考专业报考专业：：OTOT 儿童姓名：儿童姓名：何某某何某某 性别性别：：男男 年龄年龄：：33 岁 岁 儿童姓名儿童姓名：：何某某何某某 性别性别：：男男 年龄年龄：：33 岁岁 诊断：诊断：痉挛型脑瘫 诊断诊断：： 伴随障碍：伴随障碍：语言障碍、认知能力低、日常生活自理能力低、心理 伴随障碍伴随障碍：： 情绪问题、听觉（左侧功能障碍） 病史：（病史：（儿童资料儿童资料）） 病史病史：（：（儿童资料儿童资料）） 何某某，2007 年 4 月出生，已三岁，早产，体重 2000g,生后无 窒息、黄疸，出生6 个月后发现儿童运动发育落后。 诊断依据：诊断依据： 诊断依据诊断依据：： 1、1、病因病因：：早产早产，，出生出生体重低体重低。。 11、、病因病因：：早产早产，，出生出生体重低体重低。。 2、2、症状表现症状表现：： 22、、症状表现症状表现：： ①肌张力异常①肌张力异常：：四肢及躯干肌张力增高（双上肢肩、肘、腕肌张 ①①肌张力异常肌张力异常：： 力（以屈肌为主）左侧 1+级，右侧 1 级；双下肢髂腰肌左侧 1+级， 右侧 1 级，蝈绳肌左侧 2 级，右侧 1+级，小腿三头肌左侧 2 级，右 侧 1+级）。 ②运动控制障碍和运动控制障碍和姿势异常姿势异常：双上肢呈“W ”样异常姿势，左侧 运动控制障碍和运动控制障碍和姿势异常姿势异常 张力增高明显；双下肢交叉尖足。翻身可，体干回旋能力不充分。不 能够腹爬，俯卧位头控能力可，双手支撑能力差。坐位呈拱背坐姿平 衡能力差，四点支撑不能完成，跪立位、立位不能完成。手部精细运 动能力差，前臂呈旋前位。手部只能够完成掌心抓握动作。 ③反射异常反射异常：立位呈尖足阳性支撑，Vojta 姿势反射 Collis 水平 反射异常反射异常 反射异常，左侧明显。立位悬垂反射异常。膝腱反射亢进，跟腱反射 亢进。FOR 、上肢移位、足把握、围巾症左侧、踝阵挛左、右侧、Bsbinski 左、右侧均为阳性。立直反射：迷路立直、落下伞反射均为阳性。平 衡反射： 坐位 左、右、后方异常，跪立位、立位均为异常。 ④语言发育迟缓语言发育迟缓：：理解能力尚可，表达能力欠佳，言语发育能力 语言发育迟缓语言发育迟缓：： 落后，能够说单字音，说话声音小，发音欠清晰。 ⑤认知认知能力低能力低：：对身体部位及五官、常见颜色、大小、空间等感 认知认知能力低能力低：： 官认知能力不能够识认和辨别。 现存主要问题：现存主要问题： 现存主要问题现存主要问题：： 1、四肢及躯干肌张力增高。 2、2、双上肢呈“W ”样异常姿势，左侧肌张力增高明显；不能够 22、、 腹爬，俯卧位头控能力可，双手支撑能力差。 3、坐位呈拱背坐姿平衡能力差，四点支撑不能完成，跪立位、 立位不能完成 4 、无行走能力，双下肢交叉尖足。 5、反射异常。 6、理解能力尚可，表达能力欠佳，言语发育能力落后，能够说 单字音，说话声音小，发音欠清晰 7、7、对身体部位及五官、常见颜色、大小、空间等感官认知能力