抗生素合理应用精华8指南.ppt

关于咳痰标本 在抗生素应用前采集痰标本; 标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理； 咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 ; 取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口; 深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导; 无痰可用3％～5％NaCl 5ml雾吸约5min导痰； 也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰； 对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～3天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变； 怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检 真菌生长报警时间 （177株，1993－2000年） 药代动力学（Pharmacokinetic，PK） 经典定义：是机体对药物的作用（What the body does to the drug）即药物体内过程，A.D.M.E。 药动学基本参数 吸收参数：生物利用度（F）、吸收率、蛋白结 合率、血药浓度…… 分布参数：表观分布容积（Vd）、组织分布、 组织药物浓度…… 清除参数：清除途径、清除半衰期（T1/2）…… 药效动力学（Pharmacodynamic,PD） 定义：是药物对机体的作用(What the drug does to the body)，着重于研究剂量与药理效应作用关系，即药物对机体的生理、生化及病理生理等功能影响。 主要参数：MIC、MBC、PAE、PALE、MPC等 药效动力学参数 最小抑菌浓度（minimum inhibitory concentration,MIC）是指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。 最小杀菌浓度（minimum bactericidal concentration,MBC）指能使活细菌减少到起始数量的0.1%的药物最低浓度，常作为描述药物抗菌活性的主要定量指标 MIC和MBC参数的不足;反应体外抗菌活性，不能真实反应体内的时间过程 抗生素后效应(Postantibiotic effect,PAE) 指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物浓度下降至低于MIC或清除后，细菌的生长仍然受到 持续的抑制效应。 即细菌暴露于抗菌药物后，洗去抗菌药物后，数量增加十倍（1log10单位）所需的时间与对照组的差值。 反应抗菌药物对细菌的持续作用，故而又称持续效应（persistent effect） 对G+菌，所有抗生素都有PAE. 对G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有PAE。故β-内酰胺类对该类菌无PAE或很短，但碳氢酶烯类对绿脓杆菌的PAE较长 抗菌素后白细胞活性增强效应（Postantibiotic leukocyte enhancement,PALE） 在一些抗菌药物的作用后，白细胞吞噬活性或胞内杀菌作用表现出明显的增强，可看作另外一种形式的PAE，表现为PAE延长（体内和体外）。 有较长PAE的抗菌药倾向于显示最较的PALE，如阿奇霉素，这是其他大环内酯类药物不具备的，氨基糖甙类和喹诺酮类常可使PAE延长一倍（对G-菌） 药物的防突变浓度——selection index,SI SI:即MPC/MIC，值越大，说明抗菌药物防突变能力越低；反之，越小，说明抗菌药物防突变能力越强。 根据MPC和MSW理论，通过选择SI值小的药物、调整剂量方案、联合用药等可以缩小乃至关闭MSW,从而减少耐药菌的产生。 抗菌药的PK/PD参数 AUC0-24/MIC Cmax/MIC TMIC%（药物浓度高于MIC时间占给药间隙的百分比） 这类抗生素的PD参数为TMIC，其超越MIC或MBC的时程。 本类抗生素到达临界浓度后，抗菌作用不再随浓度增高而增强。 多无PAE，浓度降至MIC细菌恢复生长。 TMIC时间至少是给药间隙的40~50%或60～70%，最好是85%以上，可达临床细菌学治愈。故应一日多次给药，一般3-4个半衰期给一次药。 头孢曲松例外，半衰期较长8.5小时，故12-24小时给药一次即可，而不降低疗效。 碳氢酶烯类中的亚胺培南、美罗培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大的杀菌活性，又显示较长的PAE，因此临床可适当延长给药时间间隔，采取1-2次/日的给药方案 大环内酯类的PD特性与给药方案 基本属时间依赖性，但差异较大，难用一类参数描述。 红霉素为抑菌剂，对链球菌具有杀菌作用，在小鼠股部感染模型证明与?-内酰胺类相似符合TMIC, TMIC%期望值为40-50%,应多次给药。 克拉霉素、阿齐霉素比红霉素有更强的杀菌作用，它们能积蓄于巨噬细胞，而阿齐霉素具有从细胞缓慢外排特点，药物在白细胞的高浓度可以在感染部位发挥药物释放系统作用，其作用持久。PD模型为AUC24