缺血性脑血管疾病探究.ppt

脑栓塞常见于颈内动脉系统, 大脑中动脉多见。 病理改变与脑血栓形成基本相同。 栓子多发\易碎\移动性可能带菌(细菌栓子)。 可伴脑炎\脑脓肿\局限性动脉炎\细菌性动脉瘤。 脂肪\空气栓子→脑内多发小栓塞。 寄生虫性栓子可发现虫体虫卵。 可见肺\脾\肾\肠系膜\皮肤\巩膜栓塞。 约30%脑栓塞合并出血。 病因病理 2. 病理 脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛→严重脑梗死。 高度提示栓塞性卒中的表现： 活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆。 起病瞬间即达到高峰, 多呈完全性卒中, 常见癫 痫发作。 如病人有心瓣膜病\心内膜炎\心脏肥大\心律失 常或多灶性脑梗死等体征, 提示为心源性栓子。 栓塞性卒中的临床表现 要点提示 1. 脑栓塞青壮年多见： 活动中急骤发病而无先兆, 局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰。 多表现完全性卒中, 意识模糊清楚。 临床表现 颈内大脑中动脉主干栓塞→大面积脑梗死 严重脑水肿\颅内压增高\脑疝昏迷, 常见痫 性发作。 椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷。 2. 脑栓塞： 前循环约占4/5， 偏瘫(上肢重)\偏身感觉障碍\失语 局灶性癫痫发作。 后循环约占1/5， 眩晕\复视\交叉瘫四肢瘫\共济失调\饮水呛 \吞咽困难\构音障碍。 临床表现 大脑后动脉栓塞→同向性偏盲皮质盲。 基底动脉主干栓塞→突然昏迷\四肢瘫 基底动脉尖综合征。 临床表现 大多数病人伴风心病\冠心病严重心律失常 \心脏手术\长骨骨折\血管内治疗等栓子来源。 肺栓塞(气急\发绀\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)。 肾栓塞(腰痛\血尿)。 肠系膜栓塞(腹痛\便血)。 皮肤栓塞(出血点瘀斑) 。 常伴 1. CT \ MRI检查可显示缺血性梗死： 合并出血性梗死高度支持脑栓塞。 复查CT可发现梗死后出血调整治疗方案。 辅助检查 MRA可发现颈动脉狭窄程度闭塞 。 2. 腰穿脑压正常： 出血性梗死CSF呈血性镜下红细胞。 感染性脑栓塞CSF细胞数增高 (早期粒细胞为主, 晚期淋巴细胞为主)。 脂肪栓塞CSF可见脂肪球。 辅助检查 3. ECG确定心肌梗死\风心病\心律失常： 脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状。 辅助检查 颈动脉源性栓塞。 颈动脉超声检查管腔狭窄程度粥样硬化斑块。 骤然卒中起病, 出现偏瘫\失语等局灶性体征 可伴痫性发作。 数秒至数分钟达高峰。 心源性栓子来源。 诊断鉴别诊断 1. 诊断 合并其他脏器栓塞更支持诊断。 CT\MRI可确定脑栓塞部位\数目\伴发出血等 。 注意与血栓性脑梗死\脑出血鉴别： 起病过程极迅速栓子来源可提供脑栓塞证据。 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 1. 一般治疗与脑血栓形成相同： 治疗 颈内动脉大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死 \严重脑水肿继发脑疝。 小脑梗死易发生脑疝。 积极脱水\降颅压治疗, 必要时去颅瓣减压术。 房颤可用抗心律失常药物。 心源性脑栓塞发病后数h内用血管扩张剂罂粟碱 \麦全冬定600~900mg i.v滴注。 2. 抗凝治疗： 房颤或有心源性栓子\动脉夹层高度狭窄， 可用肝素预防再栓塞。 定期监测凝血功能调整剂量。 肝素\华法令用法见第二节。 治疗 栓塞复发的高度风险可完全抵消出血风险。 脑栓塞抗凝治疗导致梗死区出血很少影响转归。 3. 气栓处理： 患者取头低\左侧卧位。 减压病--高压氧治疗, 减少气栓, 增加脑含氧量。 气栓引起癫痫发作--抗癫痫治疗, 严密观察。 脂肪栓--扩容剂\血管扩张剂静脉滴注。 感染性栓塞--选用足量有效的抗生素。 治疗 2. 腰穿检查： 不能做CT检查临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压 CSF常规正常。 辅助检查 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉颈内动脉狭窄\ 动脉粥样硬化斑\血栓形成。 超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房粘液瘤 \二尖瓣脱垂 。 1. 诊断 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病。 一至数日出现脑局灶性损害症状体征。 可归因于某颅内动脉闭塞综合征。 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊。 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能 。 诊断鉴别诊断 (1) 脑出血 表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点 血性(洗肉水样) 无色透明 脑脊液 脑实质内高密度病灶 脑实质内低密度病灶 CT检查 多均等性偏瘫(基底节区) 非均等性偏瘫(大脑中动脉主干皮质支) 神经体征 较重 通常较轻或无 意识障碍 头痛\呕吐\嗜睡\打哈欠等颅压高症状 轻或无 全脑